海安县白甸镇2016年老年人健康管理工作方案
老年人健康管理是国家基本公共卫生服务项目重要内容。为规范2016年全镇老年人健康管理工作，现依据《老年人健康管理技术规范》和《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》“城乡居民健康档案管理服务规范”和“老年人健康管理服务规范”，以及县卫生计生主管部门有关要求，结合我镇实际，制定如下工作方案。
一、管理对象
65岁以上老年人(指1951年12月31日前出生，居住本镇的常住人口，包括居住半年以上的非户籍居民)。
二、工作目标
以村为单位，65岁以上老年人个人基本信息更新率、体格检查、辅助检查率、健康指导率大于85%，体检结果及时反馈率大于90%，健康检查表填写完整率、规范率大于95%，中医药健康管理率大于40%。
三、管理内容
本年度老年人健康管理服务的内容，包括生活方式、既往疾病史、体格检查、辅助检查以及健康状况评估和健康指导。具体工作要求如下：
(一)个人基本信息：进一步完善和更新家庭住址、联系电话、既往疾病史等个人基本信息。新增体检对象应按居民健康档案管理要求，同时做好个人基本信息采集和健康体检工作。
(二)生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。“老年人生活自理能力自我评估”项目需要先填写体检表最后所附“老年人生活自理能力自我评估表”，根据评估结果再填写“一般状况”栏中的“老年人生活自理能力自我评估”项。
(三)体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查和“中医体质辨识”，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。的具体要求如下：
(四)中医药健康管理服务：服务内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
1.中医体质辨识。按照老年中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。
2.中医药保健指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。
3.开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医知识和技能培训的卫生技术人员。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
(五)辅助检查：本年度辅助检查项目全县统一如下：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖（静脉血）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、血清低密度脂蛋白胆固醇、血清高密度脂蛋白胆固醇）、腹部B超（查肝胆脾胰）和心电图检测。具体要求如下：
1.血常规、尿常规及血生化检查结果须为电子打印报告，并在报告单上签章，不得使用手工填写的报告单。
2.心电图、腹部B超必须由具备相关检查及诊断资格（相关医师执业资质，或者具有临床执业资质，并经过县卫生计生部门确认进修学习/培训的合格人员）的专业人员进行，均有纸质申请单/报告单（开展彩超检查的，异常结果必须有彩色打印图文报告），诊断结果必须在诊断报告书上手工签名或盖章。
3.心电图检查至少描记标准12导联，包括3个标准肢体导联（I、Ⅱ、Ⅲ）、3个加压肢体导联（aVR、aVL、aVF）和6个心前导联（V1-V6）。
4.对集中安排到医院进行体检的，可以增加X线胸透项目，但仅限于有隔室胸透条件的医疗单位，且须征得老年人本人同意，不得收费。
5.血生化、彩超等检（查）验结果均保存于检查系统内。心电图、腹部B超、胸部X线检查等结果异常的，需在专用登记簿中登记。
6.所有辅助检（查）验数值填入《健康体检表》的相关栏目，并将原始报告单粘贴在《健康体检表》标明的相关粘贴处。
(六)健康评价：应结合既往疾病史、本次体检结果进行综合评价，如有“异常”结果，必须注明详细情况。
1.存在慢性疾病或损伤的危险因素：包括吸烟、过量饮酒、超重或肥胖、不良饮食习惯（如嗜盐和高热量食物、奶制品摄入量少等）、不良生活习惯（如运动少、生活不规律等）以及视力、平衡能力差、步态不稳。
2.新发现慢性疾病患者。
3.确诊的慢性疾病患者。
4.评估无异常发现者。
(七)健康指导与危险因素控制：告知健康体检结果并进行相应健康指导。
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访记录。
2.对体检中发现有异常的老年人建议向上级医疗机构转诊并定期复查。如为初次发现血糖、血压异常高值，必须选择“建议复查”或“建议转诊”，并将复查结果及复查时间填在该项目栏内，根据复查结果确定是否纳入慢性病患者健康管理。
3.针对老年人现存的危险因素，进行相关健康生活方式指导，包括戒烟、健康饮酒、合理膳食、运动、控制体重等危险因素控制，以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。
(八)筛查慢性病高危人群：对未患有高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤等慢性病的老年人要进行危险因素筛查,具有1项及以上危险因素者应按“海安县慢性病高危人群发现和干预工作方案”进行登记、建档和干预，并及时统计。
(九)信息反馈：承担老年人健康体检工作的各医疗单位在体检后7个工作日内将体检结果及时反馈给体检者，反馈内容包括健康评价、指导等，应在体检报告上特别注明“本报告仅对体检项目负责，如有不适等自觉症状请及时去医院就诊”。
(十)信息处理：根据“国家基本公共卫生服务规范”要求，各村卫生室（社区卫生服务站）及时将相关信息（含中医药健康管理服务内容）登记和录入“居民健康档案”和高血压、糖尿病患者“随访服务记录表”。尤其要对作修改的个人基本信息和联系电话进行更改与完善。
四、工作要求与时间安排
根据县要求，2016年老年人健康体检工作于10月中旬之前完成，具体时间安排和工作要求如下：
(一)前期准备（4月上旬前）
1.镇卫生计生所制定本镇实施方案，内容包括工作目标、质控措施、序时安排、考核细则等。要开展辖区内基层医院健康体检服务能力评估，对人员、设备达不到体检要求的，镇卫生计生所指定其他医疗机构承担。要严格控制每日体检人数，原则上仅有1台B超的单位每天体检人数不得超过40人次，确保体检质量。
2.各相关医疗单位应制定工作计划，从本辖区实际出发，选派责任心强、业务精的技术骨干充实体检队伍。根据本单位生化仪、心电图仪、B超等设备负荷合理安排日体检人数、体检日程。做好工作人员培训，内容包括老年人健康管理工作方案、各种诊断测量技术、表格填写、体检流程等。做好体检现场的环境布置，设置体检流程图、指示牌、待检座椅等。
3.各相关医疗单位在完成上述准备工作后，4月6日前填写老年人健康体检服务资质审批表，报镇卫生计生所，经初步验收并签署意见4月8日前交县卫生计生委疾控科组织集中审批，合格者方可开展体检工作。
(二)宣传发动与入户调查
1.与新闻媒体紧密配合，宣传老年保健知识，报道老年人健康管理工作。镇卫生计生所及各相关医疗单位通过广播、发放“一封信”等形式，向辖区内老年人广泛告知体检的目的和意义、时间、地点、体检前注意事项等内容。
2.4月上旬前，要以行政村为单位，对照“江苏省居民健康档案共享平台”，建立65岁以上常住居民基本信息登记表（附件4），内容包括：姓名、性别、现地址、居住状况、联系电话和体检日期，对
