高血压临床综合内科
原发性高血压
（一）高血压定义和分类
高血压是一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征。
高血压可分为原发性高血压即高血压病和继发性高血压即症状性高血压两大类，原发性高血压占高血压的90%以上，继发性高血压指的是某些确定的疾病和原因引起的血压升高，约占高血压不到10%。
高血压病是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心，脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。
人群中血压水平呈连续性正态分布，正常血压和血压升高的划分并无明确界线。
高血压的标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。
根据1999年世界卫生组织高血压专家委员会（WH0/ISH）确定的标准和中国高血压防治指南（2010年）的规定，18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg。
收缩压140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯收缩期高血压。
根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级。
目前，我国采用的血压分类和标准见表9-7。
血压水平的定义和分类（《中国高血压防治指南（2010年）》）
注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
（二）主要临床表现
1.症状大多数起病缓慢、渐进，一般缺乏特殊的临床表现。
约1/5患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。
一般常见症状有头晕、头痛、心悸、颈项板紧、疲劳等，呈轻度持续性，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。
也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
还有的表现为神经症状如失眠、记忆力减退、注意力不集中、耳鸣、情绪易波动等。
病程后期有心、脑、肾等靶器官受损或有并发症时，可出现相应的症状，如胸闷、气短、心绞痛、多尿等。
另外，有些症状可能是降压药的不良反应所致。
2.体征血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动。
冬季血压较高，夏季较低；血压有明显昼夜波动，一般夜间血压较低，清晨起床活动后血压迅速升高，形成清晨血压高峰。
患者在家中的自测血压值往往低于诊所血压值。
高血压时体征一般较少。
周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目。
主要是出现并发症的表现。
可有：①左心室肥厚的可靠体征为抬举性心尖区搏动，心尖搏动范围扩大以及心尖搏动向左下移位，提示左心室增大。
心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音；②少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音，提示颈动脉狭窄、肾动脉狭窄等。
3.恶性或急进型高血压少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底
出血、渗出和乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。
病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。
病理上以肾小动脉纤维样坏死为特征。
发病机制尚不清楚，部分患者继发于严重肾动脉狭窄。
（三）诊断
高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。
必要时，如疑似直立性低血压的患者还应测量平卧位和站立位血压。
高血压的诊断必须是在未用降压药物情况下2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。
一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。
高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其他心血管危险因素存在以及靶器官损害程度有关。
因此，原发性高血压患者需作有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素。
1.诊断性评估
对已明确诊断的高血压病患者作诊断性评估，以便进行危险分层。
用于危险分层标准一般包括4个内容：①血压升高水平；②是否有影响预后的各种心血管危险因素；
③是否存在靶器官损害；④是否存在相关的临床并发症情况（表9-8）。
诊断性评估所需要的信息主要来自患者的病史、家族史、体格检查和实验室检查。
影响预后的因素
心血管病的危险因素：
1.收缩压和舒张压水平（1～3级）；
2.男性＞55岁，女性＞65岁；
3.吸烟；
4.血脂异常；
TC＞5.72mmol/L（220mg/dL）或LDL-C＞3.3mmol/L
（130mg/dL）或HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dL）；
5.早发心血管病家族史（一级亲属，发病年龄：男性＜55岁、女性＜65岁）；
6.腹型肥胖（腹围：男性≥85cm，女性≥80cm；或BMI≥28kg/m2）；
7.缺乏体力活动；
8.高敏C反应蛋白≥1mg/dl。
靶器官的损害（TOD）：
1.左心室肥厚（心电图、超声心动图）；
2.颈动脉超声证实有动脉粥样斑块或内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm；
3.血清肌酐轻度升高：男性115～133μmol/L（1.3～1.5mg/dL），女性107～124μmol/L（1.2～1.4mg/dL）
4.微量蛋白尿，尿白蛋白30～300mg/24h；
或尿清蛋白/肌酐比值：≥30mg/g（3.5mg/mmol）。
临床并发症情况：
1.心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，心力衰竭；
2.脑血管病：缺血性脑卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作；
3.肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损，血清肌酐：男性＞133μmol/L（1.5mg/dL）、女性＞124μmol/L （1.4mg/dL），蛋白尿＞300mg/24h；
4.糖尿病：
空腹血糖≥7.0mmol/L
餐后2小时血糖≥11.1mmol/L
糖化血红蛋白≥6.5%。
5.外周血管疾病；
6.视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。
2.高血压病的危险分层从指导治疗和判断预后的角度对高血压患者作出心血管危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危和极高危。
具体分层标准根据血压升高水平（1、2、3级）、其他心血管危险因素、靶器官损害程度以及有关的临床并发症情况（表9-9）。
（四）降压治疗原则与靶血压
1.降压治疗原则
（1）改善生活行为：适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。
①减轻体重：尽量将体重指数（BMI）控制在＜25kg/m2
减少钠盐摄入：膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品，所以应减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。
③补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。
④减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。
⑤戒烟、限制饮酒：饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。
⑥增加运动：运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。
较好的运动方式是低或中等强度的等张运动，可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3～5次，每次20～60分钟。
（2）降压药治疗对象：①高血压2级或以上患者（≥160/100mmHg）②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；③凡血压持续升高，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者；
④从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。
（3）多重心血管危险因素协同控制：各种心血管危险因素相互之间有关联，高血压患者常常有血压升高以外的危险因素，例如血胆固醇水平、吸烟、肥胖、血肌酐水平、糖尿病等，各种危险因素与高血压协同加重心血管危险。
因此，治疗措施应多重心血管危险因素协同控制。
降压治疗方案除了必须有效控制血压和依从治疗外，还应顾及可能对糖代谢、脂代谢、尿酸代谢等的影响。
（4）降压药物种类：目前常用降压药物可归纳为五大类，即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。
2.血压控制目标值
高血压患者发生心、脑血管并发症与血压高度有密切关系，因此降压治疗应该确立血压控制目标值。
原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少＜140/90mmHg。
糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者，血压控制目标值＜130/80mmHg。
根据临床试验已获得的证据，老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140～150mmHg，舒张压＜90mmHg但不低于65～70mmHg，舒张压降得过低可能抵消收缩压下降得到的益处。
【例题】高血压病人的用药原则正确的是（）
A.应快速降压，以减低对机体的损害
B.应从大剂量开始尽早控制正常
C.2级及2级以上高血压可采用联合用药的方式以增强药物的协同作用
D.老年高血压降压目标应降到140/90mmHg以下
E.降压药物首选1种，降压效果不满意时应加大剂量[答疑编号700294100101]
【答案】C。
