仪器设备购置申请表
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医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称:_____部门负责人:_____联系电话:_____二、申请设备的基本信息设备名称:_____设备型号:_____生产厂家:_____预计采购数量:_____三、申请采购的原因(一)医疗业务需求随着医院业务的不断拓展,我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。
例如,在具体科室的日常诊疗中,由于患者数量的增加,现有的设备名称设备工作负荷过大,导致设备故障频发,维修成本增加,同时也影响了诊疗效率和质量。
为了更好地为患者提供优质的医疗服务,提高医疗水平,急需采购新的医疗设备。
(二)技术更新换代医疗技术的不断进步,使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。
新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术,能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。
相比之下,我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。
为了跟上医疗技术的发展步伐,保持医院的竞争力,采购新设备是必要的。
(三)提高工作效率目前,我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。
新设备的引入将能够优化工作流程,减少患者等待时间,提高医疗服务的满意度。
例如,设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能,可以大大缩短诊断时间,提高工作效率,使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。
(四)拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求,我们计划拓展新的医疗服务项目。
而现有的设备无法支持这些新项目的开展。
采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持,从而丰富医院的医疗服务内容,提高医院的综合实力。
四、设备的主要功能和用途(一)功能描述该设备具备列举主要功能,如高精度成像、快速检测、智能分析等功能,能够实现具体的操作和效果,如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。
(二)用途1、在具体疾病或症状的诊断方面,能够提供准确的诊断依据,帮助医生制定合理的治疗方案。
附表一医疗设备购置申请表申请科室:填表日期:附表二大、中型医疗设备购置论证报告附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室:填表日期:附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表申请科室:填表日期:附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室:记录:时间:附表八医疗设备外修(保养)议价记录表使用科室:记录:时间:附表九定西市人民医院固定资产验收单编号:日期:年月日注:第一联:会计科;第二联:会计核算;第三联:返采购部门,附发票用于付款;第四联:资产归口管理部门;本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备,投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表(固定资产)使用科室:验收日期:可疑医疗器械不良事件报告表报告日期: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 报告来源:生产企业 经营企业使用单位 单位名称: 联系地址: 邮编:联系电话: 编 码附表十一 医疗器械使用质量反馈表A .患者资料 1.姓名: 2.年龄:3.性别男女4.预期治疗疾病或作用:B .不良事件情况 5.事件主要表现:6.事件发生日期: 年 月 日 7.发现或者知悉时间: 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所:医疗机构 家庭 其它(请注明): 9.事件后果死亡 (时间); 危及生命;机体功能结构永久性损伤;可能导致机体功能机构永久性损伤; 需要内、外科治疗避免上述永久损伤; 其它(在事件陈述中说明)。
10.事件陈述:(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况)报告人: 医师技师护士 其他C .医疗器械情况 11.产品名称: 12.商品名称: 13.注册证号: 14.生产企业名称:生产企业地址: 企业联系电话: 15.型号规格:产品编号: 产品批号:16. 操作人:专业人员 非专业人员 患者 其它(请注明): 17. 有效期至: 年 月 日 18.生产日期: 年 月 日 19.停用日期: 年 月 日 20. 植入日期(若植入): 年 月 日 21. 事件发生初步原因分析:22. 事件初步处理情况:23.事件报告状态: 已通知使用单位 已通知生产企业已通知经营企业 已通知药监部门D. 不良事件评价24.省级监测技术机构评价意见(可另附附页):25.国家监测技术机构评价意见(可另附附页):附表十二医疗器械培训记录表定西市人民医院(兰大二院定西医院)医疗设备设备报废审批表附表十三报损部门:申报日期:年月日资产编号资产名称规格型号数量原值已提取折旧规定折旧年限报废原因:使用部门意见使用人意见及签名:部门负责人签字:鉴定小组意见成员签字组长职能部门设备管理部门负责人:年月日财务部门负责人:年月日院领导年月日第一联:财务部门留存;第二联:上报上级主管部门;第三联:报废部门留存;第四联:资产归口管理部门留存。
附表一医疗设备购置申请表附表二大、中型医疗设备购置论证报告申购科室科室负责人设备名称:国别:金额:型号规格:品牌:外汇:本科室现有同类设备:~~台。
每台的功能利用情况、使用率、完好率: 设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:申购设备的经济效益预测:1.使用年限:年2.每周使用:小时;样品数;人次数:3.收费标准:元4.年经济收入:元(总收入、纯收入分析,还款能力分析)5.年维修,消耗费用估计:元6.计划启用日期:配套条件:1.房屋、水电等条件:2.有无零配件,消耗品来源,能否满足要求:3.有无排污放射等问题,解决措施:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告使用日期本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用:保修设备的经济效益预测:1.使用年限:2.每周使用:3.收费标准:4.年经济收入:元(总收入、纯收入分析)5.年维修费用:6.年保修费用估计: 元(不买保修)年小时;样品数: 人次数:附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室:记录:时间:附表八医疗设备外修(保养)议价记录表记录:时间:附表九定西市人民医院固定资产验收单编号:日期:年月日注:第一联:会计科;第二联:会计核算;第三联:返采购部门,附发票用于付款;第四联:资产归口管理部门;本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备,投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表(固定资产)可疑医疗器械不良事件报告表报告日期:年月日国家食品药品监督管理局制报告来源:生产企业经营企业使用单位单位名称:联系地址:邮编:联系电话:编码报告人:医师技师护士其他附页)附表十一医疗器械使用质量反馈表定西市人民医院(兰大二院定西医院)医疗设备设备报废审批表第一联:财务部门留存;第二联:上报上级主管部门;第三联:报废部门留存;第四联:资产归口管理部门留存。
Word文档,可下载修改申请单位名称(规范全称)天津市宝坻区尔王卫生院
医疗器械(设备)全称爱克发CR30-X放射成像系统
所需医疗器械(设备)
预计金额(元)
伍拾伍万元人民币
所需医疗器械(设备)
资金来源
自筹
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职工代
表大会
意见
经全体职工大会集体通过,同意购买爱克发CR30-X放射成像系统
申请单位意见:同意
单位公章:负责人签章:
年月日
审批科室意见:
年月日主管领导意见:
年月日
审批单位意见:
单位公章:负责人签章:
年月日。