水电解质代谢和酸碱平衡紊乱
水和钠的代谢紊乱
【等渗性缺水】
--原因
①消化液的急性丧失：大量呕吐
②体液丧失在感染区或软组织内：大量放胸腔积液、腹腔积液。大面积烧伤早期；
--表现
①症状：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴
②体征：舌干燥、眼窝凹陷、皮肤干燥、松弛等
③丧失达到体重的5%（25%细胞外液）：脉搏细速、四肢湿冷、血压不稳或下降→血容量不足
④丧失达6%-7%（30%-35%细胞外液）：严重休克
--治疗
①补充细胞外液，首选平衡盐溶液；
②脉搏细速和血压下降：细胞外液的丧失量已达5%，需从静脉快速滴注3000ml（按体重60kg计算）；
③血容量不足不明显时：可给上述用量的1/2～2/3，即1500～2000ml。
女，55岁。恶心、呕吐、少尿6小时，呕吐量大，无口渴2年前有腹部手术史。此时患者最可能出现的水电解质紊乱是
A.高渗性脱水
B.稀释性低钠血症
C.高钾血症
D.低渗性缺水
E.等渗性缺水
『正确答案』E
【低渗性缺水】
--病因
（1）胃肠道消化液持续丢失，如反复呕吐。
（2）大面积慢性渗液。
（3）应用排钠性利尿剂未补充钠盐。
（4）等渗性缺水治疗时补充水分过多。
--表现
①轻度缺钠：血钠130～135mmol/L，疲乏、头晕、手足麻木；
②中度缺钠：血钠120～130mmol/L，上述症状+恶心呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、站立性晕倒；
③重度缺钠：血钠＜120mmol/L，神志不清，痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，昏迷、休克。
--治疗
①补充高渗盐为主；
②补钠量=（142mmol/L-实际血钠值）×0.6（女性为0.5）×体重；
③1gNaCl中含钠17mmol/L。
一般应将需补钠量分次逐步纠正，当天先补1/2量
低渗性脱水主要指
A.血钾低
B.血钙低
C.血镁低
D.血钠低
E.血氯低
『正确答案』D
【高渗性缺水】
--病因
（1）水分摄入不足，如食管癌致吞咽困难
（2）水分丧失过多：高温大量出汗
--表现
①轻度：缺水量占体重2%～4%，主诉口渴；
②中度：4%～6%，极度口渴，烦躁，皮肤弹性差、尿少、比重增高等；
③重度：＞6%，除上述症状外出现脑功能障碍的表现，如谵妄、昏迷。
--治疗
①尽早去除病因，防止体液继续丢失；
②补液：5%葡萄糖溶液或0.45%NaCl溶液；
③补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠的正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4，分两天补齐；
④估计补液量：补水量（分2日补齐）+生理需要量2000ml。
女，70岁。吞咽、饮水困难3周。现有乏力、尿少、极度口渴。查体：BP 80/60mmHg，烦躁不安，出现躁狂、幻觉、谵妄，唇干，眼窝凹陷。该患者最可能的缺水类型是
A.重度低渗性缺水
B.中度低渗性缺水
C.中度高渗性缺水
D.重度高渗性缺水
E.重度等渗性缺水
『正确答案』D
下列符合中度高渗性脱水的是
A.脱水量占体重的5%，血清钠135mmol/L
B.脱水量占体重的6%，血清钠155mmol/L
C.脱水量占体重的11%，血清钠140mmol/L
D.脱水量占体重的7%，血清钠128mmol/L
E.脱水量占体重的8%，血清钠148mmol/L
『正确答案』B
【水中毒】
--机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多
--病因
①各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；
②肾功能不全，排尿能力下降；
③机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液
--表现
急性：颅内压增高、脑疝
慢性：往往被原发疾病的症状所掩盖。可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。体重明显增加，皮肤苍白而湿润
--治疗
立即停止水分摄入
程度严重者：禁水+利尿
血钾的异常
低钾血症高钾血症血
钾
＜3.5mmol/L>5.5mmol/L
病因摄入不足，如长期禁食，
丢失增加，如呕吐，胃肠引流、碱中毒
摄入过多，如大量输注库存血
排出减少，如保钾利尿剂、肾衰
酸中毒
临表肌无力（最早出现）：
四肢肌→躯干肌→呼吸肌
腱反射减弱
轻度：兴奋性高，肌肉酸痛
重度：抑制，肢软、神志改变
心动过缓，心律不齐，严重者心搏骤停
ECG T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期
延长和U波
早期T波高尖，QRS增宽伴幅度下降，P波波幅下
降并逐渐消失
【治疗】
1.低钾血症
--去除病因，补钾
--补钾原则“五不宜”
不宜静脉推注：口服补钾
不宜过早：尿量＞40ml/h或500ml/d 不宜过多：3～6g/d
不宜过浓：＜0.3%（每升不超过3g）不宜过快：＜20mmol/h（1.5g/h）2.高钾血症
--让细胞外K+内流
①5%NaHCO360～100ml
②25%葡萄糖100～200ml+胰岛素
--促使K+排泄：
①静脉推注呋塞米40mg
