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高处作业吊篮验收表

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施工机械检查验收表（电动吊篮）编

号

工程名称设备型号

总包单位项目负责人

使用单位额定载荷

租赁单位吊篮出厂编号

标定日期验收日期

验收项目验收结果

技术资料

吊篮平台防

护

提升机构

安全装置

钢丝绳

悬挂机构

电气系统

验收结论符合要求

总包单位分包单位租赁单位安装单位验收人签字

监理单位验收：

符合验收程序，同意使用（）不符合验收程序，重新组织验收（）

监理工程师（签字）：年月日