精神障碍诊疗规范(2020版)——妄想性障碍

精神障碍诊疗规范（2020版）——妄想性障碍

一、概述

妄想性障碍又称偏执性精神障碍,是一组以系统的妄想为唯一或

突出临床症状的精神障碍。妄想往往较为持久，甚至持续终身。妄想的内容多与患者的生活处境相关，常为被害、疑病或夸大性质的，也有与诉讼或嫉妒相关的，或表现为坚信其身体畸形，或确信他人认为自己有异味或是同性恋者等。该病较少见，患病率为 0.01%～0.03%，多在30 岁以后起病，以女性居多，起病通常较缓慢，病程迁延，多不被周围人所察觉，常不主动就医。患者往往存在一些不健全人格特征，包括固执偏见、敏感多疑、自我为中心，人际关系差、易将别人的行为误解为有敌意或轻视的含义。在不涉及妄想内容的情况下，患者常常并不表现出明显的精神异常，并有一定的工作和社会适应能力，能够正常生活，一般也不出现明显的人格衰退和智能缺损。

二、病因、病理及发病机制

妄想性障碍的病因和发病机制尚不明确。遗传和环境因素的相互作用，包括不健全的人格特征和一些不良的精神心理应激因素可能参与该病的发病过程。社会孤立、有感觉缺陷、经济地位较低、移民、高龄、家族史阳性，以及一些器质性因素（如伴有意识丧失的头部创伤、发病前药物滥用）等可能是妄想性障碍发生的危险因素。

三、临床特征与评估

（一）临床特征

妄想性障碍以系统的妄想为主要临床表现（以被害妄想居多），

这些妄想常持续存在，但多为非奇怪的妄想，妄想内容与现实生活存在密切联系，似乎事出有因，言谈举止和情感反应与妄想相一致，尽管不可信，但却有一定的现实基础，并不像精神分裂症患者的妄想那么荒谬、离奇和易于泛化。典型病例常缺乏其他精神病性改变，但部分患者可间断出现情绪症状和幻觉，但这些情绪症状和幻觉通常只存在于与妄想信念相关的时期，且历时短暂、不突出，患者的一般功能受损通常不明显。

（二）评估

由于妄想性障碍患者常缺乏自知力，在进行评估时应注意以下几点：①当讨论触及患者的妄想症状时，检查者应保持理解的态度和对患者所关心事物的兴趣和耐心，这样可以减轻患者的不信任和回避，以便于进一步揭示妄想的内容；②需要评估患者对妄想内容涉及的对象可能造成的危险和愤怒程度，并制订相应的防范计划；③除精神科常规的症状评估外，对妄想性障碍的评估还需要注意收集相关的阴性依据，以排除其他可能的精神障碍。

四、诊断及鉴别诊断

（一）诊断要点

妄想性障碍是以一种或一组相关的妄想为特点,病程持续至少 3 个月(通常更长),不伴有抑郁、躁狂或混合发作等情绪症状，无精神分裂症的其他特征症状(如持续的幻听、思维紊乱、阴性症状),但如果感知障碍(如幻觉)与妄想有关，仍可考虑本诊断。除了与妄想直接相关的行为和态度外,其他言语和行为通常不受影响。这些症状不是另一种疾病或疾病的表现,症状不能归因于其他疾病（如脑肿瘤），并且不是由于物质或药物对中枢神经系统（如皮质类固醇），以及戒断（如酒精戒断）的作用。

（二）鉴别诊断

需与妄想性障碍进行鉴别的常见疾病包括：

1.精神分裂症

精神分裂症的临床症状多以妄想为主，但其内容荒谬、离奇、泛化，且不具有现实性的特点，常伴有幻觉，晚期常有精神衰退。

2.偏执型人格障碍

以猜疑和偏执为主要特征，但其并未达到妄想的程度，开始于童年、少年或成年早期。

3.中毒或躯体疾病所致精神障碍

患者可出现偏执，但均为继发于中毒或躯体疾病之后，详细的病史采集、体格检查和实验室检查可有阳性发现。

4.心因性妄想症

因剧烈或长期不良的社会心理因素所致，妄想的内容与不良的社会心理因素密切相关，具有现实性和易暴露的特点。在不良的社会心理因素消除后，症状可很快消失。

五、治疗原则与常用药物

由于妄想性障碍的患者常不主动就医，依从性比较差。因此，在治疗方面，应以提高患者的疾病自知力、促进患者接受系统治疗为首要原则，对于能够配合治疗的患者，可按照相应的药物或（和）心理治疗规范进行系统的治疗（如使用抗精神病药物对症减轻或者消除妄想性障碍患者的妄想；对伴有焦虑、抑郁等情绪症状的患者，可酌情使用抗焦虑、抗抑郁药物；对服药依从性较差的患者，则可以考虑使用长效抗精神病药制剂进行对症治疗，具体用药剂量和疗程，需根据患者病情及疗效反应而定），而对于有敌意、攻击、自杀隐患等风险的患者，则应酌情进行适当的监管和住院治疗。

对于妄想性障碍的疾病管理，目前尚缺乏有效的实践经验。但由于该病病程多呈持续性，甚至有可能终身不愈。因此，仍建议精神卫生专业机构、社区及地方相关职能部门对该类患者，尤其是存在潜在社会安全风险的患者实施长病程管理，进行长期甚至终身的随访观察。