湖南省中医医院感染管理质量督查评价细则（试行）（总分100分）项目督查评价内容分值督查评价方法得分扣分原因一、组织机构及各项制度（7分）1.设立医院感染管理委员会，由院长或主管医疗工作的副院长担任主任委员，组成成员符合《医院感染管理办法》规定；建立会议制度，主任委员参加会议，定期研究、协调和解决有关医院感染管理工作的具体问题，对医院感染突发或重大事件有讨论，每年至少召开2次会议，并有会议记录。
1访谈医院感染管理委员会主任或主管院长，考查促进院感工作情况，查阅医院文件、资料、会议记录。
2.设立由医院主管院长或院长直接领导的医院感染管理部门，独立设置，定位职责明确，配有独立办公用房和办公设施；二级医院医院感染管理部门负责人由中级职称以上（含中级）人员担任，三级医院医院感染管理部门负责人由副高职称以上（含副高）人员担任，且相对固定（从事医院感染管理专业不少于2年，连续任职不少于5年）；按每250张实际开放床位配备1名专职人员，专职人员由临床医学、护理、公共卫生、临床微生物等不同专业人员组成。
1.5查阅医院文件、人力资源部门资料、医院感染工作记录，现场查看办公用房及设施。
3.各临床医技科室有医院感染管理小组（由科主任、护士长及相关人员组成），职责明确，制度健全，按要求组织开展日常的医院感染管理工作，及时查找分析本科室医院感染管理中存在的问题，提出改进措施并督促改进落实。
1提问并抽查临床科室医院感染记录及相关资料。
4.结合医院实际及时修订完善医院感染管理各项规章制度。
包括：医院感染监测和报告制度，医院感染暴发报告制度与控制预案，消毒隔离制度，手卫生制度，消毒药械及一次性用品管理制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理考核标准，医院感染管理奖惩制度，职业暴露处理方案,医疗废物管理制度等，相关部门及人员知晓本部门在医院感染管理中的职责并切实履行。
1 查阅资料及制度落实情况。
5.医院布局、设施和流程符合传染病及医院感染预防与控制要求。
医院建筑在新建、扩建或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计讨论，重点部门（如消毒供应室、手术室、血透室、ICU等）设计图纸须上级卫生行政主管部门审批。
1查医院重点部门设计图纸留样和内部文件。
6.医院感染管理部门有年度工作计划，有实施、考核、评价、总结和信息反馈，能体现持续质量改进，每季度有院感工作通讯。
医院将医院感染管理纳入医院绩效考核指标。
1.5看阅资料，查阅医院绩效考核方案。
1.分管院长和医院感染管理专职人员均应参加由湖南省中医医院感染管理质量 1 查学分证、培训证书。
项目督查评价内容分值督查评价方法得分扣分原因二、医院感染知识培训（4分）控制中心认可的省级以上医院感染管理专业岗位培训，每2年至少参加1次省级以上本专业培训课程。
2.有全院各级各类工作人员医院感染管理相关知识和技能培训的年度计划，培训计划内容详实（目的、对象、内容、形式、时间等），培训资料完整（讲义、课件、照片、签到等），有实施、考核、总结、记录；每年培训时间不少于6学时。
1 查阅资料。
3.临床科室有医院感染知识学习培训记录，一般每季度一次。
1 查阅资料。
4.医务人员知晓本年度培训内容。
1 提问2名医务人员。
三、医院感染病例监测（8分）1.按照《医院感染监测规范》的要求开展医院感染病例监测，建立主管医生报告制度；医院感染管理专职人员对监测中发现的问题应进行汇总分析，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。
1查文件、当年或上年度的原始记录。
2.开展全院性医院感染基线监测（不少于两年，新建医院至少已开展）。
1 查阅资料。
3.每年至少开展一次现患率调查，有计划、实施、总结及反馈，实查率≥96%。
1 查阅资料。
4.医院感染病历中感染相关情况的描述、检查、分析、诊断、处理、转归等记录详实完整。
1 查5份院感病历。
5.感染病例细菌培养送检率＞50%。
1 查5份院感病历。
6.根据医院的具体情况开展目标性监测，如呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等；有监测方案，资料详实，流程规范；对监测中发现的问题进行原因分析，采取积极的干预措施。
2 查阅资料、记录。
7.制定并执行医院感染聚集性发生、暴发及突发事件报告与控制的规章制度、工作程序和处置预案；事件发生时在规定的时限内按要求逐级上报，及时采取相应的调查及控制措施，有分析报告及总结。
1查阅资料，提问考核2名医务人员应对暴发事件的处置能力。
1.对不同的消毒灭菌方法，按要求定期开展物理、化学和生物监测，监测方法正确，监测结果符合要求，对不合格结果有原因分析、整改措施并进行再次监测（直至合格），记录完整。
1 查监测资料、记录及使用情况。
2.使用中的消毒剂、灭菌剂的监测：消毒剂生物监测1次/季，含氯消毒制剂有效浓度化学监测1次/日；戊二醛等灭菌剂生物监测1次/月，有效浓度化学监测2抽查2个普通临床科室查看使用、监测情况和记录、报告单。
项目督查评价内容分值督查评价方法得分扣分原因四、消毒灭菌效果及环境卫生学监测（7分）用于口腔、内镜1次/日，其他1次/周。
3.内镜的消毒、灭菌效果监测：消毒内镜生物监测1次/季，灭菌内镜生物监测1次/月。
1 查监测记录、报告单及使用情况。
4.紫外线灯监测：使用日期、场所、时间、累计时间、使用人签名等登记项目齐全；辐照强度监测1次/半年，新灯管须进行辐照强度检测，不得低于90%，使用中的灯管不得低于70%。
1 查记录、监测结果、现场查实。
5.有小型灭菌器的管理制度与流程，灭菌器类型与灭菌物品、时间、程序选择匹配正确，有效果监测。
0.5抽查1个小型灭菌器使用科室工作情况与记录资料。
6.重点部门、科室（如：手术室、重症医学科、产房、新生儿病房、母婴同室、血透室、介入导管室、口腔科、消毒供应中心等）环境卫生学监测（空气、物表、医护人员手）1次/季度；怀疑感染暴发及感染与环境有关时应及时进行相关环境监测；洁净医疗单元应按照国家相关规范进行相应指标的监测。
1.5查2个重点科室监测资料及环境卫生学监测能力。
五、消毒灭菌、隔离技术、无菌技术操作与职业防护管理（7分）1.落实《医疗机构消毒技术规范》，医务人员应掌握相关的消毒灭菌概念，掌握正确的消毒灭菌方法，清洁、消毒、灭菌物品符合要求并正确使用，正确配制、使用消毒剂。
2抽查2个普通病房的落实情况并提问。
（至少查1个中医特色治疗室）2.有符合《医院隔离技术规范》的基本隔离设施与具体措施，隔离标识清楚；在相应的地点备有适宜的防护用品，包括手套、外科口罩和N95口罩、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等，防护用品符合国家标准；医务人员正确落实《医院隔离技术规范》。
2 查看2个临床科室落实情况并提问。
3.严格执行无菌技术操作规程。
1.5现场考核2个临床科室医务人员执行情况并提问。
4.有医务人员职业暴露紧急处理的程序并有处理、报告、追踪记录；工作人员了解职业暴露处理方法和规定。
1.5查文件、资料、记录，询问2名医务人员，考核职业暴露事件的处理能力。
六、手卫生管理（4分）1.配备足够、规范和便捷的手卫生设施，应配备流动水洗手设施、干手装置、速干手消毒剂，张贴六步洗手图示，重点部门应配备非手触式水龙头，取消肥皂块洗手。
1 抽查2个临床科室手卫生设施。
2.开展对医务人员手卫生的宣传教育与培训，医务人员知晓工作相关的《医务人员手卫生规范》。
1查看培训资料、现场考核2名工作人员。
项目督查评价内容分值督查评价方法得分扣分原因3. 医务人员手卫生操作正确率达95%以上，依从性达50%以上并持续改进。
1 随机抽查考核4～6名工作人员。
4.有院科两级对手卫生知识知晓率、操作正确率和依从性的督导检查。
1 查阅资料。
七、抗菌药物、多重耐药菌及消毒药械的管理（3分）1.参与医院抗菌药物管理小组及药事管理与药物治疗委员会，参与临床感染病例会诊。
1 查文件、资料。
2.治疗使用抗菌药物病原学送检率＞30%；做好围手术期抗菌药物与多重耐药菌管理。
1 查阅相关资料及病例。
3.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具、物品及生物指示物、化学指示物、灭菌包装物等的相关证照进行审核；对临床科室消毒药械等使用情况进行监督指导。
1查资料、抽查临床科室的使用情况。
八、医疗废物、污水管理（2分）1.有符合本院实际情况的医疗废物管理规章制度、工作流程，职责分明；有医疗废物流失、泄漏、扩散等应急方案。
0.25 查阅资料，提问考核。
2.医疗废物管理：有分类、收集方法的示意图或文字说明。
正确使用专用包装袋和锐器盒，分类收集正确；医疗废物产生单位与暂存点收集人员交接有登记。
0.5 查阅记录、现场查看或询问。
3.暂存与处置要求：暂存地专人管理，设施完善、有明显警示标识，环境卫生良好，定期消毒，有防护用品、专用运输车、箱，登记项目齐全，医疗废物在暂存处贮存时间＜2天。
医疗废物应交由当地有资质的医疗废物处置单位进行集中处置，交接登记齐全，并保存3年；如当地尚未实际集中处置的医疗机构，能够焚烧的医疗废物应及时焚烧，不能焚烧的可采取消毒并毁形后填埋处理。
0.75 现场查看，查阅交接记录。
4.设有污水处理站，污水排放符合国家标准，记录齐全。
0.5 查阅资料、现场查看。
九、重点环节医院感染管理（16分）（一）手术部位医院感染的管理（4分）1.开展手术部位医院感染目标性监控与培训。
2.尽量缩短患者术前住院侯手术时间。
择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
3.有效控制糖尿病患者的围手术期血糖水平。
4.正确清洁和准备手术部位皮肤，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，在手术当日再次清洁手术部位皮肤。
5.按《医疗机构消毒技术规范》要求采用合法有效的消毒剂以正确的方式消毒手0.50.50.50.50.5查阅资料，现场检查，提问并抽查病历记录。
项目督查评价内容分值督查评价方法得分扣分原因术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求。
6.如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟～2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物，并按情况增加给药次数。
7.采取措施保持患者术中体温正常，防止低体温。
需要局部低温的特殊手术执行具体专业要求。
8.高风险患者（如主动筛查发现MRSA等定植）手术前用2%葡萄糖酸氯己定消毒液洗浴。
0.5 0.5 0.5（二）呼吸机相关肺炎的管理（3分）1.开展呼吸机相关肺炎目标性监控与培训。
2.床头抬高30～45度。
3.采用口腔黏膜消毒剂进行正确的口腔护理。
4.每天评估是否需要继续使用镇静药物。
5.每日评估能否脱机拔管。
6.避免声门下分泌物积聚，采取声门下吸引装置。
7.预防应急性溃疡，首选胃黏膜保护剂；预防深静脉血栓。
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