体检前健康调查问卷
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检前健康调查问卷
为了更好地了解大家的身体特质与健康情况,更针对性地为您制定个性化的体检套餐,以及更好地开展我们的健康服务工作。希望您能够认真、积极参与本次问卷调查,我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您5分钟左右的时间,谢谢您的配合和支持!
1、您的年龄(年龄会一定程度上反应身体的退行性病变,可以指导体检套餐的设计)
□ 20岁以下□ 20-40岁□ 40-60岁□ 60岁以上
2、您目前的生活/工作状态是怎么样的,可多选(不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生
有关系)
□吸烟□应酬多,喝酒多□伏案型工作□久坐型工作
□睡眠不佳□每周运动时间小于3小时
3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病,可多选(家族遗传因素与一些疾病的发生存在
关联,可能会提高某些疾病的发生风险)
□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸
□骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤
□甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________
4、您是否曾经或正在患如下疾病,可多选(身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准)
□糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸
□骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿□中风
□肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎
□乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________
5、您近一个月是否有如下症状,可多选(身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生,当身体
出现不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一)
□头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难
□咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸
□排尿异常(颜色、频率、数量)□大便异常(颜色、频率、数量、形状)
□视力下降□白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛
□体重持续下降□心慌□其他_______________
6、您特别关注的健康问题是:
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