体检前健康调查问卷

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 职业类别：6. 婚姻状况：7. 居住地：8. 文化程度：二、生活习惯1. 您每天平均睡眠时间是多少小时？A. 6小时以下B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上2. 您每天进行体育锻炼吗？A. 是B. 否3. 您每天锻炼时间大约是多少？A. 30分钟以下B. 30-60分钟C. 60-90分钟D. 90分钟以上4. 您的饮食习惯如何？A. 偏食B. 饮食不规律C. 健康饮食D. 不良饮食习惯5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您是否饮酒？A. 是B. 否7. 您是否经常熬夜？A. 是B. 否三、健康状况1. 您是否有以下症状？（多选）A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 睡眠障碍E. 心悸F. 背痛G. 腰痛H. 其他（请注明）2. 您是否有以下慢性病？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（多选）A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 冠心病E. 脑卒中F. 其他（请注明）4. 您是否定期进行健康体检？A. 是B. 否四、心理健康1. 您是否有以下心理问题？（多选）A. 焦虑B. 抑郁C. 情绪不稳定E. 其他（请注明）2. 您的心理压力主要来源于哪些方面？（多选）A. 工作压力B. 家庭压力C. 经济压力D. 社会压力E. 其他（请注明）五、就医情况1. 您最近一次就医的时间是？A. 1个月内B. 3个月内C. 6个月内D. 1年内E. 1年以上2. 您就医的主要原因是？A. 慢性病治疗B. 急性病治疗C. 健康检查D. 其他（请注明）六、其他1. 您对目前的生活满意吗？A. 非常满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意2. 您对健康管理的认识如何？A. 非常了解B. 了解C. 一般D. 不了解E. 完全不了解请您认真填写以上问卷，感谢您的配合！。

健康问答亲爱的会员：您好！“健康”一直是我们不断追求的目标，通过疾病史、饮食情况、生活习惯、运动情况等了解您目前的状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式等建议，以提高您的健康水平。

一、既往病史调查1.您最近体检过吗（半年内）□没有□有□一年内□半年内□ 3 个月内□1 个月内□其它2.您有下列家族病史吗？（父母、祖父母、兄弟、姐妹）□高血压□高血脂□糖尿病□癌症□心脏病□中风□其它3.您最近有以下症状吗（近三个月以内）□头疼□便秘□口腔溃疡□食欲不振□无精打采□牙疼□肩膀酸痛□视物模糊□腰痛□经常感冒□尿频尿急□其它4.您现在是否患有以下疾病□高血压□高血脂□脂肪肝□痛风□心脏病□中风□颈椎病□腰椎病□糖尿病□肾病□其它5.您在四周之内受过伤吗□没有□有□肌肉拉伤□韧带拉伤□扭伤□骨折□其它二、身体状况调查6.以下这些问题都与日常活动有关。

请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？限制很大有限制毫无限制（ 1）重体力活动，如：跑步、参加剧烈运动等□□□（ 2）适度的活动，如：扫地、打太极拳等□□□（ 3）手提日用品，如：买菜、购物等□□□（ 4）上几层楼梯□□□（ 5）上一层楼梯□□□（ 6）弯腰、曲膝、下蹲□□□（ 7）步行 1600 米以上的路程□□□（ 8）步行 800 米的路程□□□（ 9）步行 100 米的路程□□□（ 10）自己洗澡、穿衣□□□7.在过去 4 个星期里，您的日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？是不是（ 1）减少了工作或其他活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分 □ □ （ 3）想要干的工作和活动的种类受到限制 □□（ 4）完成工作或其他活动困难增多（如需额外的努力）□ □8. 在过去 4 星期里，您的日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或者忧虑） ，而出现以下问题？ 是 不是 （ 1）减少了工作或活动的时间 □ □ （ 2）本来想做的事情只能完成一部分□□（ 3）干事情不如平时仔细 □ □9. 在过去的□完全没影响 4 个星期里， 您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、□有一点影响 □中等影响 □影响很大朋友、 邻居或集体的正常社会交往？□影响非常大 10. 总体来讲，您的健康状况是 □非常好 □很好 □一般 □差□和去年一样 11．您每周睡眠时间保证在几个小时 ?□ 30 小时 □40-50 小时 □ 56 小时以上 12. 您的睡眠质量如何 ?□好□一般□多梦易醒□失眠13．烟酒问题是否吸烟 1 从不吸烟 2 过去吸，已戒烟 3 吸烟家人吸烟1 从不吸烟2 过去吸，已戒烟3 吸烟 吸烟史开始吸烟时间 戒烟时间 吸烟量 平均每天吸烟 支 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒时间 年饮酒史开始饮酒时间岁 是否醉酒 1 否 2 是主要饮酒品种 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒饮酒量平均每次饮酒两三、运动习惯调查问卷 ：1. 您希望得到哪种类型的健身计划（可多选）□养生保健操类 □家庭保健操类 □健身俱乐部中的有氧运动类 □功能性训练计划类2. 您参加体育运动的主要原因是什么（可多选）？□改善健康状况 □医生建议 □减压放松 □工作社交需要 □减肥3.您经常和谁一起锻炼（可多选）？□自己□朋友□家人□邻居□俱乐部会员4.您的运动爱好（可多选）□球类□徒行□瑜伽普拉提□游泳□跑步□舞蹈课程□力量性训练□对抗性运动 ( 拳击等 ) □马术高尔夫5.您的运动爱好坚持至今有多长时间？□半年以下□ 1 年□2 年-4 年□4 年以上6.如果您还没有运动爱好, 您可以规律的坚持的体育活动是（可多选）?□散步□爬楼梯□健美操类□球类□健身房运动□骑自行车□其它__________7.您最不擅长的运动是（可多选）□灵活及技巧性要求高的运动项目□柔韧性要求要的运动项目□体能要求高的运动项目□耐力要求高的运动项目□其它 ________8.您每次运动时通常感觉□心跳变化不大□心跳略有加快微微出汗□心跳明显加快, 出汗较多9.您每次运动能够持续多长时间？□ 15 分钟□ 15-30 分钟□ 30- 60 分钟□ 60-120 分钟□ 2 小时以上10.您通常在每日的什么时间运动□早晨□上午□中午□下午□晚上 7 点后11. 您认为在什么地点锻炼更容易坚持?□家中小区□办公室□健身房□户外12.您已有的健身设备条件有哪些 , 并希望拥有相关健身计划 ?□哑铃杠铃□健身球□跳绳□健身会员卡□游泳卡其它 _______13.您可以做到的运动频率□1次/周□2-3 次/ 周□3次以上 /周□5 次以上 /周14.您每次运动前是否进行 8-15 分钟热身？□是□否15.您通常运动多长时间感觉全身微热并出汗□5 分钟□10 分钟□15 分钟以上16.您每次运动后是否进行放松拉伸？□是□否17.您在运动中是否遇到过损伤?□是 _____________( 请注明受伤位置及损伤名称 ) □否18.您在运动后的第二天经常感到？□疲惫□浑身酸痛难忍□有点酸痛可以接受□ 精神百倍19.您在运动后当晚的睡眠状况如何？□非常好□一般□很累睡不着20.您的运动目标 :第一阶段第二阶段第三阶段21.您是如何解决锻炼平台期的（可多选）□继续坚持锻炼□放弃□咨询专业人士□没注意过22. 您的运动计划是否经常中断□是□否23.您的运动计划中断通常是因为什么原因（可多选）□朋友聚会□工作原因□运动给您带来的心理压力□运动中受伤□没有健身效果□季节原因□缺乏科学指导□没有兴趣四、膳食调查问卷24.您在运动前几小时进餐？□ 2 小时左右□一小时左右□半小时左右25.您在运动前通常吃哪类食物？□ 主食类: □切片面包□麦片□粥□其它_________□水果类 : □香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□饮料 : □白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划26. 您在运动后几小时进餐？□ 2 小时左右□ 1 小时左右□半小时左右27.您在运动后通常吃哪类食物□ 主食类：□切片面包□麦片□粥□其它_________□ 水果类：□香蕉□苹果□橙子□梨□其它 _________□ 饮料：□白开水□矿泉水□纯净水□碳酸饮料□纯果汁□果汁饮料□酸奶□ 没有计划28.您每次在运动中饮水状况？□从来不喝□每 15-20 分钟补水100 毫升□想喝多少喝多少29.您每天喝水的量？（每杯 250ml）□8杯以上□5-8 杯□3-5 杯□3杯以下30.每次吃零食的量？□每次只是品尝一点□每天都吃， 1-2 次 / 天□每天吃，大于 2 次 / 天□吃够为止31.通常吃什么零食通常吃什么零食□膨化食品□ 水果□ 坚果□ 豆干□ 奶制品□油炸食品□其它 _____________32.您外出就餐较多选择的种类？（可多选）□川菜□火锅□烧烤□西餐□茶餐厅□快餐□东北菜□湘菜□日餐□韩餐□粥粉店□上海菜□台湾菜□其它 _______33.您的饮食嗜好及口味？（可多选）□荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□嗜辣□其它34.是否有禁口或不喜欢吃的食物？□否□是 _____________35.平时吃饭的速度？□ 15 分钟之内□ 15-30 分钟□ 30 分钟以上36.您一日三餐是否定时定量？□ 从不□经常□偶尔□从不37.您每周三餐在外就餐频率 ?早餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次午餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次晚餐□5 次以上□ 3-4 次□ 1-2 次38. 您认为在三餐中哪餐最重要□早餐□午餐□晚餐□ 夜宵39.您的早餐情况是什么？□每天吃早餐□偶尔吃早餐□很少吃□不吃40.通常早餐吃什么通常早餐都吃什么（可多选）？□牛奶□豆浆□粥□豆腐脑□肉（素）包子□油条□煎饼□其它 ______________□肯德基（麦当劳）41.您在晚 9 点后通常吃什么食物（可多选）？□水果□主食□干果□主食类□饮料□奶制品□肉食□□蔬菜□想起什么吃什么□什么也不吃（注：量具图示）42.通常情况下您每天米饭或面食吃多少（一份相当于一碗米饭、一平碗面、2 片面包、馒头 2 两）□每天 4 份或以上□每天 2-4 份□每天 1-2份□不吃或每天少于 1 份43.通常情况下您每天蔬菜吃多少（熟重）?□3 碗以上□ 2-3 碗以上□1-2 碗□1 碗以下44.通常情况下您每天水果吃多少（一份相当于中型苹果、橙、桃子1 个，葡萄 3 两、西瓜 5 两、中型香蕉1根）?□不吃或每天少于 1 份□每天 1-2 份□每天 2-3 份□每天 3-4 份□每天 4 份以上45.通常情况下您每天肉类吃多少（ 1 份相当于猪牛排1 片约手掌大小， 1 厘米厚；鸡小腿1个、虾 1两）?□不吃或每周少于 1 份□每周 1-3 份□每周 4-6 份□每天 1 份□每天 2 份或以上46.通常情况下您牛奶、豆浆、酸奶共喝多少？□每天 2 杯以上□每天一杯□每周 4-6 杯□每周 1-3 杯□不喝或每周少于一杯，原因_______47.您补充的营养品或保健品有哪些（可多选）?□无□维生素 C □维生素 E □钙剂□铁剂□复合维生素矿物质□植物纤维□深海鱼油□鱼肝油□卵磷脂□蜂胶□蛋白粉□胶原蛋白□其他 _______ 48.您最注重的饮食是哪方面（可多选）？□色香味□热量□食品安全□食物营养。

健康管理体检问卷调查姓名：性别：年龄：：工作单位：既往病史：1、你有以下亚健康的现象吗（）A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫E睡眠质量差 F记忆力减退2、您有以下慢性病的现象吗（）A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸E超重或者肥胖 F无 G其他3、您对身体出现不适,首先会想到（）A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问4、下列关于健康方面的服务,哪项是您比较需要的（）A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理（）A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂E依托医院或者健康机构6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗（）A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次E没有规律 F从不做7、体检后您对异常指标会如何处理（）A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式C生活很忙,没时间 D需要专业健康指导8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗（）A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要9、您认为健康可以管理吗A没法管 B可以管理 C可以管理,但不知道怎样管理10、您知道健康管理具体是做什么的吗（）A知道 B不知道 C知道一点点11、当你身体出现不舒服的时候,首先想到做什么（）A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网,查资料D咨询健康管理师 E自己估计是什么病,去药店买药12、陪家人到医院就医,最让你头痛的问题是什么（）A人多,排长队,长时间的等候 B医药费昂贵C医生态度不好 D各项程序太过繁琐13、家人看病后,医生制定的治疗计划他能坚持执行吗（）A会坚持 B不会坚持 C开始执行,但不能坚持 D不清楚是否执行14、你的养生保健知识来源是什么（）A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍15、您经常锻炼身体吗A、经常,一周（）次 B不经常,一周（）次 C不锻炼16、你喜欢的活动项目（）A、健身运动 B垂钓 C游泳 D散步 E球类运动F疗养 G旅游+养生 H其他17、您的三餐饮食情况是（）A三餐按时 B早餐吃的少 C每天在外就餐多余2次D大多在家就餐 E应酬餐偏多18、您的饮食结构喜好是（）A荤菜为主 B素菜为主 C荤素搭配19、您每天吃新鲜水果吗（）A几乎每天吃 B偶尔吃 C不吃20、您抽烟喝酒吗（）A抽一天（）支 B不抽 C经常喝酒D很少喝酒 E不喝酒不抽烟21、您每天的饮水量是（）A2杯以下 B2—4杯 C5—6杯 D6—8杯以上22、您的生活作息情况是（）A、早睡早起 B经常熬夜 C很不规律 D偶尔熬夜 E其他谢谢您的配合。

健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。

所有信息将被保密，并仅用于分析统计。

1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。

健康调查问卷
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康状况和需求。

1. 您的年龄是多少？
2. 您的身高是多少？
3. 您的体重是多少？
4. 您每天的饮食惯如何？请描述一下您通常的饮食内容和比例。

5. 您每天的运动量如何？请描述一下您的运动类型、时长和频率。

6. 您是否经常参加健康体检？如果是，请说明您最近一次体检
的结果。

7. 您是否有任何健康问题或疾病？如果有，请详细描述。

8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制？请说明。

9. 您是否有任何过敏史？如果是，请列举您对哪些物质过敏。

10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病？请说明。

11. 您是否服用任何药物或保健品？请写出药物或保健品的名
称以及用途。

12. 您是否有任何心理或精神健康问题？如果有，请详细描述。

13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少？
14. 您每天的睡眠时间是多久？
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性？如果是，请简要说明您所采取的健康保持措施。

请您根据实际情况，填写以上问题。

这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。

谢谢您的配合！。

尊敬的员工：您好！为了更好地了解员工的健康状况，提高单位整体健康水平，特制定此健康查体调查问卷。

请您根据实际情况认真填写，所有信息将严格保密。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 性别：（）A. 男B. 女2. 年龄：（）A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 51-60岁E. 60岁以上3. 学历：（）A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士及以上4. 婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 工作岗位：（）A. 管理岗位B. 技术岗位C. 生产岗位D. 销售岗位E. 其他二、健康状况6. 您认为您的工作压力如何？（）A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小7. 您每天工作时长约为：（）A. 8小时B. 9-10小时C. 11-12小时D. 12小时以上8. 您每周参加体育锻炼的频率为：（）A. 每天锻炼B. 每周锻炼3-5次C. 每周锻炼1-2次D. 很少锻炼9. 您的饮食习惯如何？（）A. 膳食均衡B. 偏食C. 饮食不规律D. 爱吃油腻、辛辣食物E. 爱吃高糖、高盐食物10. 您是否经常感到疲劳、失眠、头痛等症状？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯11. 您的吸烟情况：（）A. 吸烟B. 已戒烟C. 从不吸烟12. 您的饮酒情况：（）A. 饮酒B. 已戒酒C. 从不饮酒13. 您的作息规律如何？（）A. 很规律C. 很不规律14. 您是否有以下不良生活习惯？（）A. 熬夜B. 长时间对着电脑C. 长时间使用手机D. 其他四、健康体检15. 您是否参加过单位组织的健康体检？（）A. 是B. 否16. 您认为单位组织的健康体检对您的帮助有多大？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有帮助17. 您对单位组织的健康体检有哪些建议或意见？（）感谢您的参与！祝您身体健康，工作顺利！。

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别:年龄：身高：体重：文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他最近体检结果有无异常A 有B 无□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼?A 1—2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30—60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是?A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是?A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二)心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担：A很轻松B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷(一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

仅供参考【整理】
健康调查问卷
健康的身体是一切的根本，可由于忙碌的生活、快节奏的工作，我们却经常常忽悠这
个最基本的概念。

本调查不仅是对公众健康程度的定向了解，也希望引导大众关注健康生
活的更多指标。

1、您认为自己的健康状况：
□非常乐观，绝对没有问题□年龄增长，偶感不适□经常出现问题□非常差
2、您多长时间体检一次
□一年两次以上□一年一次□两年以上一次□不固定□从不主动体检
3、您的睡眠质量：
□非常好□经常熬夜□偶尔熬夜□多梦易醒
4、您的运动锻炼频率是：
□每天锻炼□每周一次以上□每月一次以上□从不主动锻炼
5、您的饮食状况是：
□按时每日三餐?随便任何时候进餐□有时候不吃早餐□从不主动锻炼
6、您认为以下哪几样因素对您健康的影响最大
□工作压力□饮食习惯□遗传因素□环境污染
7、您觉得人吃五谷杂粮这辈子会不会生病
□会□不会
8、您对目前医疗费用的看法：
□自己能轻松承担□费用较高勉强接受□看不起病
9、您是否同意风险无处不在，不论是意外还是疾病
□同意□不同意
10、您想不想一旦住院的医疗费用有人替您承担一大部分
□想□不想□没想过
您的回答将协助我们对公众养老情况和理念进行统计分析，
请仔细填写以下相关信息：
您的姓名: 性别: □男□女
职业: 年龄: 岁
联系电话:。

尊敬的参与者：您好！感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次健康体检调查问卷。

本问卷旨在了解您的健康状况、生活习惯以及体检需求，以便为您提供更加精准和个性化的健康管理服务。

您的个人信息和答案将严格保密，请您根据实际情况认真填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 选项1：男- 选项2：女2. 您的年龄：- 选项1：20-30岁- 选项2：31-40岁- 选项3：41-50岁- 选项4：51岁以上3. 您的学历：- 选项1：大专及大专以下- 选项2：本科- 选项3：硕士及硕士以上4. 您的职业：- 选项1：政府机关/事业单位- 选项2：企业/私营机构- 选项3：自由职业者- 选项4：其他二、健康状况5. 您目前的健康状况：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差6. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）： - 选项1：高血压- 选项2：糖尿病- 选项3：心脏病- 选项4：哮喘- 选项5：癌症- 选项6：其他（请说明）7. 您是否定期进行体检？- 选项1：是，每年至少一次- 选项2：是，每两年一次- 选项3：是，每三年一次- 选项4：否，很少或从不三、生活习惯8. 您的睡眠质量：- 选项1：非常好- 选项2：比较好- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差9. 您的饮食习惯：- 选项1：非常健康- 选项2：比较健康- 选项3：一般- 选项4：较差- 选项5：非常差10. 您的日常运动情况：- 选项1：每天坚持锻炼- 选项2：每周锻炼几次- 选项3：偶尔锻炼- 选项4：几乎不锻炼11. 您的吸烟情况：- 选项1：每天吸烟- 选项2：偶尔吸烟- 选项3：不吸烟12. 您的饮酒情况：- 选项1：每天饮酒- 选项2：偶尔饮酒- 选项3：不饮酒四、体检需求13. 您希望体检时检查的项目（可多选）：- 选项1：血液检查- 选项2：心电图- 选项3：B超- 选项4：胸部X光- 选项5：尿检- 选项6：肝功能- 选项7：肾功能- 选项8：其他（请说明）14. 您对体检报告的解读需求：- 选项1：需要详细解读- 选项2：需要简要解读- 选项3：不需要解读15. 您对体检服务的其他建议或需求：感谢您的参与！请您在填写完毕后，将问卷交给工作人员。

健康调查问卷内容一、引言健康是人类生存与发展的基础，关注健康状况对于提高生活质量具有重要意义。

为了更好地了解人群的健康状况及其影响因素，我们设计了一份健康调查问卷。

本问卷旨在收集受访者的基本信息、健康状况、生活习惯等方面的数据，为后续的健康研究提供有力支持。

二、问卷内容1.基本信息我们首先收集受访者的基本信息，包括年龄、性别、职业、教育程度等。

这些信息有助于我们了解不同人群的健康状况及其差异。

1.健康状况在健康状况部分，我们设计了以下问题：（1）您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？（2）您在过去一年内是否生过大病或住过院？（3）您是否经常感到疲劳、失眠、焦虑等身体不适？（4）您的体重和身高是多少？用于计算BMI指数。

通过这些问题，我们可以初步了解受访者的健康状况，为后续分析提供依据。

1.生活习惯生活习惯是影响健康的重要因素。

在问卷中，我们针对饮食、运动、作息等方面设计了以下问题：（1）您的饮食习惯如何（如偏食、暴饮暴食、饮食规律等）？（2）您每周进行几次体育锻炼？每次锻炼时长是多少？（3）您的作息是否规律？每天平均睡眠时间是多少？（4）您是否有吸烟、饮酒等不良嗜好？通过这些问题，我们可以了解受访者的生活习惯及其对健康的影响。

1.健康认知与行为在健康认知与行为部分，我们设计了以下问题：（1）您对健康的认识和态度如何？（2）您是否定期进行体检？体检项目包括哪些？（3）您在日常生活中是否注意个人卫生和防护措施？（4）您是否愿意学习和尝试新的健康生活方式和习惯？这部分问题旨在了解受访者对健康的认知和态度，以及他们在维护健康方面的行为表现。

三、结语通过本次健康调查问卷，我们希望能够更全面地了解受访者的健康状况和生活习惯，为后续的健康研究提供有价值的数据支持。

同时，我们也希望借此机会提醒受访者关注自身健康，积极改善生活习惯，提高生活质量。

最终，我们期待通过数据分析和研究，为政府和社会各界提供有针对性的健康促进建议，共同推动全民健康事业的发展。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的健康状况，为您的体检提供更加精准的服务，我们特制定此份体检前健康调查问卷。

请您在填写过程中，尽可能详实、准确地提供相关信息。

您的个人信息将被严格保密，仅用于本次体检服务的优化。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：________2. 性别：□ 男□ 女3. 出生日期：____年____月____日4. 年龄：____岁5. 身高：____cm6. 体重：____kg7. 民族：____8. 职业：____9. 文化程度：____10. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异11. 家庭住址：____12. 联系电话：____二、健康状况1. 您是否患有以下疾病？（可多选）□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 肺部疾病□ 肾脏疾病□ 肝脏疾病□ 消化系统疾病□ 其他（请说明）：____2. 您是否有以下症状？（可多选）□ 头晕□ 头痛□ 疲劳□ 胸闷□ 心悸□ 恶心□ 呕吐□ 腹泻□ 腹痛□ 其他（请说明）：____3. 您是否有过以下手术或治疗史？（可多选）□ 手术□ 放疗□ 化疗□ 其他（请说明）：____4. 您是否有家族遗传病史？（可多选）□ 高血压□ 高血脂□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 肺部疾病□ 肾脏疾病□ 肝脏疾病□ 消化系统疾病□ 其他（请说明）：____三、生活习惯1. 您的饮食习惯如何？（可多选）□ 偏食□ 暴饮暴食□ 饮食规律□ 其他（请说明）：____2. 您的睡眠状况如何？（可多选）□ 睡眠质量差□ 易醒□ 睡眠时间不足□ 睡眠时间过长□ 睡眠质量良好3. 您的饮酒状况如何？（可多选）□ 常饮酒□ 偶尔饮酒□ 不饮酒4. 您的吸烟状况如何？（可多选）□ 吸烟□ 偶尔吸烟□ 不吸烟5. 您的运动状况如何？（可多选）□ 缺乏运动□ 偶尔运动□ 经常运动四、其他1. 您是否参加过健康体检？（可多选）□ 是□ 否2. 您对本次体检有何期望？（请简要说明）：____请您认真填写以上问卷，完成后请将问卷交回或发送至指定邮箱。

美年大健康体检前健康调查问卷（男）1. 1.你读报时需要戴眼镜吗？［单选题］*。

是。

否2. 2.你看远处时需要戴眼镜吗？［单选题］*。

是。

否3. 3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？［单选题］*。

是。

否4.你是否有频繁的眨眼和流泪？［单选题］*。

是。

否5.你的眼睛是否经常很疼（或出现看物模糊的现象）？［单选题］*。

是。

否6.你的眼睛是否经常发红或发炎？［单选题］*。

是。

否7.你是否耳背（听力差）？［单选题］* 。

是。

否8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？［单选题］* 。

是。

否9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）［单选题］* 。

是。

否10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？［单选题］* 。

是。

否11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？［单选题］* 。

是。

否12.你经常连续打喷嚏吗？［单选题］* 。

是。

否13.你是否觉得鼻子老是堵？［单选题］* 。

是。

否14.你经常流鼻涕吗？［单选题］*。

是。

否15.你是否有时鼻子出血很厉害？［单选题］*。

是。

否16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？［单选题］*。

是。

否17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？［单选题］。

是。

否18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？［单选题］* 。

是。

否19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？［单选题］* 。

是。

否20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）［单选题］* 。

是。

否21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）［单选题］*。

是。

否22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？［单选题］*。

是。

否23.你是否有过咳血？［单选题］*。

是。

否24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？［单选题］*。

是。

否25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？［单选题］*。

是。

否26.你是否得过结核病？［单选题］*。

健康问卷调查表模板一、个人基本信息。

姓名，______________________ 性别，______ 年龄，______ 职业，______________________。

联系电话，______________________ 电子邮箱，______________________。

二、生活习惯调查。

1. 您每天的平均睡眠时间是多久？______小时。

2. 您每天的饮水量是否达到建议标准？（建议每天饮水量为2000ml）□是□否。

3. 您每周进行的体育锻炼次数是多少？______次。

4. 您是否有吸烟的习惯？□是□否。

5. 您是否有酗酒的习惯？□是□否。

6. 您每天的蔬菜水果摄入量是否达到建议标准？（建议每天摄入五份蔬菜水果）□是□否。

三、饮食习惯调查。

1. 您每天的早餐习惯是怎样的？□有规律□无规律□不吃早餐。

2. 您每天的主食摄入量是否合理？□是□否。

3. 您是否有零食的摄入习惯？□是□否。

4. 您是否有规律的三餐作息习惯？□是□否。

四、心理健康调查。

1. 您是否有压力大的工作生活环境？□是□否。

2. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？□是□否。

3. 您是否有良好的心理调节方式？□是□否。

五、体检情况。

1. 您是否定期进行健康体检？□是□否。

2. 您最近一次体检的结果是否正常？□是□否。

3. 您是否有慢性疾病或者遗传性疾病？□是□否。

六、健康意识调查。

1. 您对健康的重视程度如何？□很重视□一般□不太重视。

2. 您是否有定期参加健康知识宣传活动的习惯？□是□否。

3. 您是否有定期关注健康类节目或者阅读健康类书籍的习惯？□是□否。

七、其他。

1. 您对自己当前的健康状况满意吗？□满意□一般□不满意。

2. 您是否有其他需要补充的健康信息？______________________。

以上是健康问卷调查表模板，希望您能如实填写，以便我们更好地了解您的健康状况，为您提供更科学、更贴心的健康建议。

感谢您的配合！。

【普洱阳光口腔】体检中心健康调查问卷（成人综合版）健康调查承诺书本人：身份证号：承诺所提交健康调查问卷资料真实有效，如未据实填写所造成的后果完全由本人承担。

您的姓名： [填空题] *_________________________________您的性别： [单选题] *○男○女您是否有以下疾病 [多选题] *□甲状旁腺功能抗进症□糖尿病□巨幼细胞贫血（恶性贫血）□慢性肝炎□肝硬化□短肠综合症□胃癌□慢性萎缩性胃炎□胃溃疡□胃息肉□肥厚性胃炎□手术后残胃□无或不知道您以前是否发现过幽门螺杆菌（Hp）感染？ [单选题] *○有○无或不知道您以前是否进行过杀灭幽门螺杆菌的治疗？ [单选题] *○有○无或不知道您的居住地： [单选题] *○城市○农村○郊区○少数民族自治区（县）您的民族： [单选题] *○汉族○苗族○布依族○侗族○土家族○其他 _________________婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离婚○丧偶○其他您现在的劳动强度属于 [单选题] *○极轻体力○轻体力○中体力○重体力您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○研究生及以上您是否做过胃部手术？ [单选题] *○有○无或不知道您来体检前的1个月内，服用过以下药物吗？ [多选题] *□抑制胃酸药物（如：XX拉唑）□激素（如：泼尼松）□抗生素（如：头孢，阿奇霉素）□非甾体抗炎药（如：阿司匹林）□无或不知道您的一级亲属（父母兄弟姐妹子女）是否患有以下消化道方面的疾病？[矩阵多选题]如果都没有就空着不勾您是否有下列症状？ [多选题] *□恶心□呕吐□吞咽困难□呃逆□胃灼热感□烧心□反酸□胸骨后不适□腹胀□腹痛□消瘦□纳差（胃口不好）□黑便□餐后不适□呕血□其他症状_________________□无明显症状您外出就餐的频率是？ [单选题] *○经常（≥5次/周）○偶尔（＞2 次/周）○从不或几乎不您外出就餐地点一般是 [多选题] *□路边摊□小餐馆□饭店□外卖□其他您每次进餐的时间 [单选题] *○少于 10 分钟○10-20 分钟○超过 20 分钟您的食盐口味 [单选题] *○偏淡○适中○偏咸您锻炼身体吗(含体力劳动)？ [单选题]○经常(平均 3 次/周)○偶尔○没有您现在吸烟吗？ [单选题] *○经常吸○偶尔吸○已戒烟（不抽＞6个月）○从不吸烟您是否被动吸烟？ [单选题] *○是(几乎每天在吸烟环境中停留 15 分钟以上) ○否您现在是否饮酒？ [单选题]○经常喝○偶尔喝○已戒酒(停止饮酒＞6 个月)○从不饮酒您现在是否喝茶？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不饮茶您现在是否喝咖啡？ [单选题] *○经常喝○偶尔喝○从不喝咖啡您饮食规律吗？ [单选题] *○规律○不规律 (餐时不定、餐量不规律、不吃早餐、不吃午餐、不吃晚餐)每天晚上一般几点睡觉？ [填空题] *_________________________________每天早上一般几点起床？ [填空题] *_________________________________您的睡眠质量 [单选题] *○很好○一般○不好请根据您的饮食习惯选勾[矩阵单选题] *您容易失眠吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易忘事(健忘)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易疲乏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精力充沛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ [单选题] *○总是(非常)○经常(相当)○有时(有些)○很少(有点)○没有(根本不)您说话声音低弱无力吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您喜欢安静、懒得说话吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易头晕或站起时晕眩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易心慌吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您比别人容易患感冒吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您活动量稍大就容易出虚汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您手脚发凉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胃脘部、背部或腰、膝部怕怜吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的口唇颜色比一般人红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易便秘或大便干燥吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到手脚心发热吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到眼睛干涩吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感觉身体、脸上发热吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您皮肤或口唇干吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部两颧潮红或偏红吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您嘴里有黏黏的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到胸闷或腹部胀满吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有额部油脂分泌多的现象吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您腹部肥满松软吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您带下色黄(白带颜色发黄)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的阴囊潮湿出汗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您感到口苦或嘴里有异味吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易生痤疮或疮疖吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您两颧部有细微红丝吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您口唇颜色偏暗吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易有黑眼圈吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您身体上有哪里疼痛吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您面色晦暗或出现褐斑吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您多愁善感、感情脆弱吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易感到害怕或受到惊吓吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您精神紧张、焦虑不安吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您胁肋部或乳房胀痛吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您无缘无故叹气吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会打喷嚏吗？ [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗? [单选题] *○没有(根本不)○很少(有点)○有时(有些)○经常(相当)○总是(非常)。

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。

该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。

您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。

一、个人基本情况姓名:性别:年龄:身高：体重：文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他最近体检结果有无异常A 有B 无□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼？A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼？A 1-2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30-60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是？A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是？A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担：A很轻松B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷（一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。

女性健康知识问卷调查表
1、您认为进行妇科体检是否有必要？
①有必要②没必要③不清楚
2、您会常有外阴部不适的感觉吗？
①经期及经期前后会有②性生活后会有③平时也会有
④没有过
3、您是否会有腹部疼痛或不适？
①无②两侧腹部及腰骶痛③下腹部按压有肿物感
4、您受到过或正受到以下哪些妇科疾病的困扰（可多选）
①乳腺疾病②妇科炎症③宫颈炎症④妇科肿瘤
⑤意外怀孕⑥不孕不育
5、您知道宫颈疾病恶变的严重性质？
①知道，年轻宫颈癌患者上升趋势明显已成为威胁妇女健康的一大手
②知道一些好像挺严重的③不知道
6、您是否存在相关的内分泌疾病（可多选）
①失眠头痛②烦躁胸闷③月经不调④皮肤衰老
7、您知道患有宫颈炎后可能会出现下列哪些症状？
①瘙痒②白带增多③有异味④异常出血⑤不清楚
8、子宫肌瘤在早期大多无症状，只有通过健康体检才能发现，你知道下列哪些症状是子宫肌瘤的前兆？
①白带异常②月经改变③腹部包块④下腹坠胀
9、您知道下列哪些因素容易导致宫颈癌变？
①宫颈炎和宫颈糜烂②夫妻性生活不洁*
③不良卫生习惯④吸烟
10、被称为“女性健康第一杀手”的疾病是
①子宫肿瘤②卵巢肿瘤③宫颈癌变④乳腺肿瘤
11、您对乳腺疾病的了解有多少（可多选）
①不了解希望得到知识普及
②知道自查乳腺疾病的具体方法
③知道乳腺疾病的三大症状是乳房疼痛、乳内肿块和乳头溢液
④一直关注自己的乳房健康，所以很熟悉相关防治知识
12、通常您是以什么途径了解妇科疾病的知识？
①报纸②网络③电视④广播⑤书籍⑥没了解过
13、您比较喜欢了解哪方面的女性健康知识? （可多选）
①心理健康②妇科③生理知识④其他。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国居民的健康状况和生活习惯，我们特开展本次健康调查。

您的参与对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 职业：（1）学生（2）工人（3）教师（4）公务员（5）医生/护士（6）其他4. 学历：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、生活习惯5. 您的饮食结构：（1）均衡饮食（2）偏重高脂肪、高热量食物（3）偏重高糖、高盐食物（4）偏重素食（5）偏重肉类6. 您的饮食习惯：（1）三餐定时定量（2）不按时吃饭（3）挑食、偏食（4）饮食过量（5）饮食不足7. 您的睡眠情况：（1）每天保证7-8小时睡眠（2）睡眠不足7小时（3）睡眠质量差，易醒（4）失眠（5）熬夜8. 您的锻炼情况：（1）每周至少锻炼3次，每次30分钟以上（2）偶尔锻炼（3）不锻炼（4）因工作、生活原因无法锻炼9. 您的烟酒情况：（1）不吸烟、不饮酒（2）吸烟，每天少于10支（3）吸烟，每天10-20支（4）吸烟，每天20支以上（5）饮酒，每周少于1次（6）饮酒，每周1-2次（7）饮酒，每周3-4次（8）饮酒，每周5次以上三、健康状况10. 您是否有以下疾病或症状？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）哮喘（5）肥胖（6）颈椎病（7）腰椎病（8）其他（请注明）：__________11. 您是否定期进行健康体检？（1）是（2）否12. 您对目前健康状况的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、其他13. 您认为影响健康的因素有哪些？（1）遗传因素（2）生活习惯（3）工作压力（4）环境因素（5）其他（请注明）：__________14. 您对提高全民健康水平的建议：__________感谢您的参与！祝您身体健康、生活愉快！【问卷结束】注：本问卷电子版适用于各类在线调查平台，如微信、QQ、邮件等。

【问卷标题】：全面健康体检满意度调查问卷【前言】尊敬的受访者：您好！为了更好地了解和改进我们的体检服务，提升服务质量，特设计此问卷。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！【一、基本信息】1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）公务员/事业单位（）企业员工（）自由职业者（）学生（）其他【二、体检前准备】4. 您是否提前收到体检通知？（）否5. 您对体检通知的内容是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对体检中心的预约服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意【三、体检过程】7. 您对体检中心的设施环境是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对体检中心的医护人员服务态度是否满意？（）非常满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对体检中心的导诊服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对体检项目的设置是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意【四、体检报告】11. 您对体检报告的详细程度是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意12. 您对体检报告的专业性是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意13. 您对体检报告的解读服务是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意【五、其他】14. 您认为体检中心还有哪些方面需要改进？（）（请在此处填写）15. 您对本次体检的整体满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意【结束语】感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将帮助我们不断提升服务质量。

祝您身体健康，生活愉快！【问卷填写说明】请您根据自身实际情况和真实感受，认真填写问卷中的各项内容。