糖尿病护理查房

三、临床表现、实验室及其他检查
（2）高渗高血糖综合征（HHS）： 定义：临床以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，常有不同程度的意识障碍 和昏迷。 多见于老年2型糖尿病患者，起病比较隐匿，超过2/3的患者发病前无糖尿病病史或仅为轻症。 诱因：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿药、甘露醇等药 物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养等。
三、临床表现、实验室及其他检查 糖尿病视网膜病变分期
Ⅰ期
Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Fra bibliotekⅤ期Ⅵ期
微血管瘤和 小出血点
黄白色硬性 渗出和出血斑
白色棉絮状软性 渗出和出血斑
眼底出现新生 血管或有玻璃
体积血
眼底出现纤 维血管增殖、 玻璃体机化
出现牵拉性 视网膜脱离
和失明
三、临床表现、实验室及其他检查
糖尿病心肌病 ①糖尿病心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛坏死等。 ②可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。
糖尿病肾病 ①1型糖尿病的主要死因，在2型糖尿病中的严重性仅次于心、脑血管疾病主要表现，常见于糖尿 病病史超过10年者。 ②病理类型：结节性肾小球硬化型，弥漫性肾小球硬化型（最常见，对肾功能影响最大），渗出 性病变。 ③分期：分为5期。
三、临床表现、实验室及其他检查
Ⅰ期
糖尿病初期，此期 最突出的特征是肾 小球超滤过，肾小 球滤过率（GFR） 明显升高
三、临床表现、实验室及其他检查
临床表现： ①早期：“三多一少”症状加重。 ②失代偿阶段：乏力、食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味 （丙酮味）。 ③病情进展期：严重失水，尿量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、四肢厥冷。 ④晚期：各种反射迟钝甚至消失，患者出现昏迷。
三、临床表现、实验室及其他检查
4.临床表现 持续6h以上的严重低血糖常导致永久性脑损伤
交感神经兴奋
• 饥饿感、流汗、焦虑不安、感觉异常、心 悸、震颤、面色苍白、心率加快、脉压增 宽、腿软、周身乏力等
中枢神经症状
• 初期：精神不集中、思维和语言迟钝、 头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳
• 后期：可有幻觉、躁动、易怒、性格 改变、认知障碍
• 严重时发生抽搐、昏迷
三、临床表现、实验室及其他检查 实验室及其他检查
尿糖测定 尿糖阳性 • 提示血糖值 超过肾糖阈 （10mmol/L）
血糖测定 • 静脉血浆葡
萄糖测定 • 毛细血管血
葡萄糖测定 • 24h动态血
糖测定
葡萄糖耐量试验 • 适用于血糖值高
于正常范围而又 未达到糖尿病诊 断标准或疑有糖 尿病倾向者
遗传易感期
个体具有遗传 易感性，临床 无任何异常
启动自身 免疫反应
常见的触发因 素包括： 1.病毒感染 2.化学毒物和 饮食因素
出现免疫异常 1.体液免疫 2.细胞免疫
β细胞数目减少
胰岛分泌功能下 降，血糖逐渐升 高，但仍能维持 糖耐量正常
临床糖尿病
胰岛素分泌不足， 出现糖耐量降低 或临床糖尿病
1型糖尿病
三、临床表现、实验室及其他检查
临床表现： ①起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退。 ②随病程进展逐渐出现严重脱水和神经精神症状，患者表现为反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡、定 向力障碍、偏瘫等，易被误诊为卒中。 ③晚期逐渐陷入昏迷、抽搐、尿少甚至尿闭，无酸中毒样深大呼吸。 ④血糖：33.3～66.8mmol/L。
糖尿病护理查房
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学习目标
1.熟悉糖尿病的概念。 2.了解糖尿病的分类、病因与发病机制。 3.掌握糖尿病的临床表现。 4.熟悉糖尿病常见的急性和慢性并发症。 5.掌握糖尿病酮症酸中毒的诱因、发病机制、临床表现及抢救措施。 6.熟悉高血糖高渗综合征与糖尿病酮症酸中毒的区别。 7.掌握低血糖反应的诱因、临床表现及紧急处理措施。 8.熟悉糖尿病的实验室及其他检查的临床意义。
三、临床表现、实验室及其他检查
3.糖尿病慢性并发症 （1）糖尿病大血管病变： 糖尿病最严重和突出的并发症，患病率比非糖尿病人群高，发病年龄较轻，病情进展快。 临床表现：动脉粥样硬化，侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、下肢动脉等，引起冠状动脉粥样硬 化性心脏病（冠心病）、缺血性或出血性脑血管病、高血压、下肢血管病变等。 糖尿病下肢血管病变：主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞。
正常血糖（NGR） ＜6.1
＜7.8
空腹血糖受损（IFG） 6.1～＜7.0
＜7.8
糖耐量减低（IGT） ＜7.0
三、临床表现、实验室及其他检查
下肢动脉病变 ➢ 主要病因：动脉粥样硬化、动脉炎和栓塞。 ➢ 主要表现为下肢动脉的狭窄或闭塞，通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。 ➢ LEAD采用Fontaine’s进行分期：
• Ⅰ期为临床无症状 • Ⅱa期为轻度间歇性跛行 • Ⅱb期为中到重度间歇性跛行 • Ⅲ期为缺血性静息痛 • Ⅳ期为缺血性溃疡或坏疽
二、病因与发病机制
胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷
• 胰岛素抵抗：胰岛素作用的靶器官 对胰岛素作用的敏感性降低，是多 数T2DM发病的始发因素
• β细胞功能缺陷：胰岛素分泌量和 质的缺陷，以及胰岛素分泌模式异 常等，发病机制不明确，可能主要 由基因决定
糖调节受损
• 空腹血糖受损 • 糖耐量降低
2型糖尿病
早期临床症状不明显。
2型糖尿病 • 多见于40岁以上成人和老年人。 • 多数起病隐匿，症状相对较轻，半数以上患者
可长期无任何症状，常在体检时发现高血糖， 随着病程进展，出现各种急、慢性并发症。
三、临床表现、实验室及其他检查
临床表现
（一）代谢紊乱症状群 1.多尿、多饮、多食和体重减轻 2.皮肤瘙痒 3.其他症状 四肢酸痛、麻木，腰痛、性欲减退、阳痿不育、月经失调、便秘、视力模糊等。
一、概述
1.定义 糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以慢性高血糖为 特征的代谢性疾病。 2.流行病学 2019年全球糖尿病患病人数已达4.63亿，估计到2045年人数将上升到7.00亿。 2019年我国成人糖尿病患者数量为1.164亿，居世界首位，糖尿病医疗支出达1090亿美元。 儿童和青少年2型糖尿病的患病率显著增加。
3.糖尿病分型
1型糖尿病 • 免疫介导性（1A） • 特发性（1B）
2型糖尿病 • 以胰岛素抵抗为主 • 以胰岛素进行性分
泌不足为主
一、概述
其他特殊类型糖尿病 胰岛β细胞功能的基因缺陷、 胰岛素作用的基因缺陷、胰腺 外分泌疾病、内分泌疾病等。 妊娠糖尿病 妊娠期间发生的不同程度的 糖代谢异常。
二、病因与发病机制
三、临床表现、实验室及其他检查
（3）糖尿病神经病变： 病因：可能为大血管和微血管病变、免疫机制以及生长因子不足等。 主要表现：病变可累及神经系统任何一部分。 ①糖尿病周围神经病变：最常见的类型是远端对称性多发性神经病变，典型表现呈手套或袜套式 对称分布，下肢较上肢严重。 ②糖尿病自主神经病变：可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
血液检查 • 糖化血红蛋白 • 胰岛β细胞功能检查 • 其他：血脂、血酮体、
血电解质、血浆渗透 压、抗体检测等
四、诊断要点与治疗要点
诊断要点
糖尿病诊断标准
诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）
（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、 多食、体重下降）+随机血糖检测
≥11.1
或加上
（2）空腹血糖检测
≥7.0
目录
01
02
03
04
05
06
概述
病因与发 病机制
临床表现、 实验室及 其他检查
诊断要点 与治疗要
点
护理诊断/ 问题与护 理措施
健康指导
导入案例
患者，男，48岁，职员。3个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴食欲减退、泡沫 尿，未予重视。2d前因急性上呼吸道感染后出现恶心、呕吐，口干、食欲减退加重，伴头 痛、四肢乏力，呼吸加快，呼气有烂苹果味，皮肤干燥。随机血糖18.7mmol/L，BMI 26.7kg/m2。既往体健。 请思考： 1.该患者可能的疾病诊断是什么？需做哪些检查以确诊？ 2.患者动脉血气分析结果显示pH 7.3，HCO3-14.8mmol/L，血钾3.1mmol/L，血β-羟丁 酸1.8mmol/L。如何纠正电解质和酸碱平衡失调？治疗过程中应注意监测哪些指标？ 3.患者目前的主要护理诊断/问题及依据是什么？应采取哪些相应的护理措施？
Ⅱ期
Ⅲ期
肾小球毛细血管 基底膜增厚及系 早期糖尿病肾病 膜基质轻度增宽， 期，以持续性微
Ⅳ期
临床糖尿病肾 病期，显性白
GFR轻度增高
量蛋白尿为标志， 蛋白尿，GFR
GFR仍高于正常 下降，可伴有
或正常
水肿和高血压
糖尿病肾病分期
Ⅴ期
肾衰竭期， 出现明显的 尿毒症症状
三、临床表现、实验室及其他检查
糖尿病视网膜病变 ①糖尿病高度特异性的微血管并发症。 ②多见于糖尿病病程超过10年者，是糖尿病患者失明的主要原因之一。 ③分期：分为6期、2大类。 Ⅰ～Ⅲ期为非增殖期视网膜病变。 Ⅳ～Ⅵ期为增殖期视网膜病变。
或加上
（3）葡萄糖负荷后2h血糖检测
≥11.1
无糖尿病症状者，需改天重复检查
注：“空腹”的定义是至少8h没有热量的摄入；“随机血糖”是指1d当中任意时间的血糖而不 考虑上次进餐的时间，不能用于诊断IFG或IGT。
四、诊断要点与治疗要点
糖代谢状态分类
糖代谢分类
静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L） 空腹血糖（FPG） 糖负荷后2h血糖（2h PPG）
0级
1级
2级
3级
4级
5级
有发生足溃疡 的危险因素， 目前无溃疡
表面溃疡， 临床上无 感染
较深的溃疡，常 有软组织炎，无 脓肿或骨的感染
深度感染， 伴有骨组织 病变或脓肿
局限性坏疽
全足坏疽
三、临床表现、实验室及其他检查
（三） 低血糖症 1.诊断标准 糖尿病患者：低血糖的诊断标准为血糖低于2.8mmol/L。 接受药物治疗的糖尿病患者：低血糖的诊断标准为血糖≤3.9mmol/L。 2.主要原因 不适当的高胰岛素血症（空腹）或胰岛素反应性释放过多（餐后）。 3.诱因 ①使用外源性胰岛素或胰岛素促泌剂；②未按时进食或进食过少；③运动量增加；④酒精摄入， 尤其是空腹饮酒；⑤胰岛素瘤、胰岛增生等疾病；⑥胃肠外营养治疗；⑦胰岛素自身免疫性低血 糖；⑧其他：肝衰竭、肾衰竭、心力衰竭、脓毒血症、营养不足、分娩、镇静药物的使用等。
临床糖尿病
• β细胞分泌胰岛素功能进 行性下降，血糖增高达到 糖尿病诊断标准
三、临床表现、实验室及其他检查
1型糖尿病 • 起病较急，临床症状较明显，可出现糖尿
病酮症甚至酸中毒。 • 1A型患者：胰岛β细胞自身抗体检查阳性。
1B型患者：胰岛β细胞自身抗体检查阴性。 • 成人隐匿性自身免疫性糖尿病：起病较缓，
三、临床表现、实验室及其他检查
（2）糖尿病微血管病变： 糖尿病的特异性并发症，发病机制复杂，微循环障碍和微血管基膜增厚是其典型改变。 主要危险因素：糖尿病病程长、血糖控制不良、高血压、血脂异常、吸烟、胰岛素抵抗、遗传等。 主要表现： ①糖尿病肾病。 ②糖尿病视网膜病变。
三、临床表现、实验室及其他检查
三、临床表现、实验室及其他检查
（二）并发症 1.糖尿病急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）： 定义：由于胰岛素不足和拮抗激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质严重代谢紊乱综合征。 诱因： ①1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下可发生DKA。 ②感染（最常见）、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗 死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激以及某些药物等。
三、临床表现、实验室及其他检查
2.感染 原因：糖尿病患者代谢紊乱，导致机体各种防御功能缺陷，对入侵微生物的反应能力减弱，因而 极易感染，且常较严重。 临床表现： （1）泌尿系统感染：最常见，如肾盂肾炎和膀胱炎，尤其见于女性患者，常反复发作。 （2）肺炎球菌感染、合并肺结核。 （3）疖、痈等皮肤化脓性感染。 （4）足癣、体癣等皮肤真菌感染。 （5）牙周炎。
三、临床表现、实验室及其他检查
（4）糖尿病足： 定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。 基本发病因素：神经病变、血管病变和感染。 常见诱因：皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、冻伤、碰撞伤、修脚损伤及新鞋磨破伤等。
三、临床表现、实验室及其他检查 糖尿病足： Wagner分级法