心律失常的决策及处理

心律失常的识别及处理
心律失常药物治疗的原则
• 是什么心律失常？ • 病因？基础心脏病及其严重程度？ • 可纠正的诱因？ • 治疗的目的？需要紧急处理吗？
症状？血动学障碍？致命？ • AAD的适应症
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1
多源多形室速：第一个室早和第二个室早与前面正常的QRS距离不一样，形态也不一样，故考虑多源 多形。如果距离一样，形态不一，要考虑是同一起源的室早。（高大的室早不一定有临床意义，它来 自流出道，对血流动力学影响小；矮的、QRS特别宽的室早有临床意义，这种室早对血流动力学影响
• 停用洋地黄 • 首选苯妥英钠 • 亦可试用利多卡因 • 一般不主张电复律：电复律是使所有心肌纤维同时除极化，
心室兴奋性高，电复律后就将室速
消除异位节律，此时心脏自律性最高的窦房结能恢复正常的起搏点作用，从 而消除了异位起搏点作用，恢复窦性心律。而洋地黄中毒时，窦房结抑制，
→室颤。
例12-1
• 10岁，女性，
需要急诊处理的快速心律失常
某些室性早搏：并非所有室早都需急诊 处理，只是合并于心肌缺血，急性或 严重心功能不全，或某些特殊情况 （如低血钾、洋地黄中毒、 QT 延长综 合征、可诱发严重心律失常等）才应 该急诊治疗，而且处理的主要措施是 原发病和诱发因素的治疗。
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需要急诊处理的快速心律失常
•窦性心动过速：在急诊情况下重点是
找出窦速的原因进行治疗（如心衰， 发热，缺氧等），而不是强行减慢心 率。
需要急诊处理的快速心律失常
•房性心动过速：主要指持续、无休止
发作和某些频繁的短阵发作。折返性 者可以终止发作，自律性增高者（如 慢性持续性房速）急诊以减慢心室率 为主。
心房颤动
• 房颤的药物治疗目的有三个：转复窦律；
控制室率；预防栓塞 • 转复：伊布利特、胺碘酮、心律平 • 房颤合并预激，禁用洋地黄及钙拮抗剂
例7-1
室速
QRS高大，流出道室速，对血流动力学影响不大。这份心电图无房室分离、室性融 合波、心室夺获
例7-2
室速：有房室分离（黑色标记）、室性融合波（红色标记）、心室夺获（紫色标 记）。室速时，窦房结发出的冲动经房室结传到心室时，若此时心室脱离不应期， 就可以有一个正常的传下来，如果此时只有部分脱离不应期，那么就只有部分传 下来，就形成室性融合波
例9
左后分支室速
Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS，I、avL呈正向波（Rs）为左前分支阻滞，故为来自左后分支室速， 这种为分支性室速。
特发性室速2
• 左室IVT QRS波呈右束支阻滞型，伴电轴左偏，
多数异位冲动起源于左后分支的浦肯野纤维网内， 此型多见。少数起源于左前分支的浦肯野纤维网 内，QRS波呈右束支阻滞，伴电轴右偏。 维拉帕米(异搏定)能有效控制IVT发作并预防复发， 而利多卡因、beta阻滞剂等药物常无效。 心律平、胺碘酮可能有效
心律平，胺碘酮 • 持续性或慢性者，控制心室率 洋地黄，钙拮抗剂，Beta阻滞剂
切忌短时间内使用多种抗心律失常药物，原则上一个抗心律失常药 物的普通剂量使用后观察15-20分钟，如果无效可再使用此药或更 换一种使用一次，如再无效就观察。
例5
2:1房扑
2:1房扑：一般T波形态都是圆润的，如果看见这个T波尖尖的，那么里面就 埋了东西。
0.64s
0.50s 尖端扭转性室速分2种：1、肾上腺素依赖型（平时可以Q-T正常也可长，可呈间歇性Q-
• 肾上腺素依赖性扭转室速 • 去除诱因，药物，电解质 • Beta阻滞剂首选 • 文献报道，部分患者对口服慢心律（1216mg/kg）有效 • ICD
例 14
高 钾 血 症
• 76岁女性，高血压20年，糖尿病15年，肾功衰
•
•
例 10
室速：扩 心，血压 低，必须 马上处理， 给予电复 律，如给 予2次电复 律无效， 予胺碘酮 后再电复 律。这种 病人基础 疾病差， 消融效果 不好，可 以安置 CRT-D。
• 男性，65岁，扩心病，BP 80/50mmHg，
EF 28%
• 对于器质性心脏病、心力衰竭患者，胺碘
酮是目前预防室速发作最有效和应用最普 遍的药物 • 血动学不稳定，首选电复律 • 猝死高危者，宜置入ICD/CRT-D
高钾处理
• 10%葡萄糖酸钙10ml，iv • 快速利尿 • 50%GS 60ml+胰岛素10u，ivgtt • 酌情使用碳酸氢钠 • 透析 • 监测血钾及心电
例15
Ⅲ°AVB
Ⅲ°AVB的处理
• 异丙肾 • 起搏 • 排除可以去除的病因或诱因
小 结
急诊处理原则
原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重 的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立 即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如 室上性心动过速，唯一的药物治疗目标就是使其 终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终 止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化， 减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房 扑。
QRS正向，此处 为正负双向，说 明来自间隔部。 附：左房跟右上、 左上、右下、左 下肺静脉相连， 右房跟上、下腔 静脉相连。
例8-2
右室间隔部室速
特发性室速1
• 右室流出道室速多为IVT（特发性室速） ，可能
• • •
涉及多种机制 抗心律失常药物治疗尚无统一方案，部分患者对 腺苷敏感 维拉帕米(异搏定)、普罗帕酮(心律平)或beta阻滞 剂等可能有效，药物作用的个性差异较大。 对药物治疗无效，症状明显的患者可采用导管射 频消融术 ，成功率高。
无P波，有QRS，T波高尖（这份心电图心率不快）。严重高钾，可出现窦室传导：高钾 可引起全心抑制，心肌越薄的地方抑制越明显，故心房抑制比心室明显些。心房大部分 不动，就无电活动，故无P波，此时冲动由窦房结传导到心房，虽然心房不动了，但是 它仍可通过心房的优势传导传导到房室结，通过房室结到达心室，此时心室也被部分抑
心房扑动
• 转复：原来：奎尼丁、普鲁卡因酰胺（没药）；现在：胺碘酮、心律平; • 控制心室率：倍他乐克、合贝爽、地高辛（不能用转复的药口服来
控制心室率）
• 导管消融
例6-1
房颤伴差异性传导
差传与前一个QRS起始向量一致，这个差传呈右束支阻滞图形，说明此时左束支已经恢复传导，
右束支还未恢复。不须特殊处理。
需要急诊处理的快速心律失常
室上性心动过速：一般均可以终止发作。 心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发 房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢 心室率为急诊处理目标。但若伴有预激， 肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力 学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应 紧急终止。
需要急诊处理的快速心律失常
室性心动过速：不合并器质性心脏病 的偶发短阵室速可以观察。持续室速， 不论是否合并其他情况，都应该进行 急诊处理。 心室颤动：必须按照心肺复苏的原则 进行抢救，及早电除颤。
2年中晕厥6次
R on T→室速→室颤→电 复律后
例12-2 长间隙依赖性扭转室速
长-短型的：心跳慢，Q-T离散度就越大。 举了个例：一个房颤病人行了房室结射频消融后安置起搏器（60bpm）后 反复晕厥，将起搏器频率调至90bpm后症状消失，这就是自身心跳慢（因 为起搏器为60bpm ，说明自身心跳肯定> 60bpm ）时Q-T离散度大，反复 发室速。
例11
双向性室速
• 42岁，男性，既往体健。饮用自制药酒后
出现呕吐，意识丧失。
箭头处皆为P波，表示有房室分离。QRS波主波一正一负，为上下交替，多见于乌头 碱中毒。
洋地黄中毒常见于大心脏、缺氧、心功能差、肾功能不好、肺心病的病人。 COPD的病人地高辛剂量为1/3--1/2片。
洋地黄/毒物中毒
依赖于房室结的室上速
• 刺激迷走神经 • 腺苷 • 异搏定 • 心律平 • 胺碘酮 • 电复律 • 导管消融成功率极高
例4
多形性多源性房速（呼吸科常见）,有P波，但是与正常P形态稍有差别。一般无须特殊 处理。(补充一下：肺气肿病人注意位置性Q波，这种情况要下移一肋间做心电图 )
房性心动过速
• 急性者，可试行转复
• 长间隙依赖性扭转室速 • 去除诱因：抗心律失常药物，抗生素，抗
抑郁药，电解质，有机磷 • 异丙肾，将心率提至90次/分以上 • 起搏 • 补钾、补镁
例13-1 • 12岁男性， 1年中晕厥4次， 均在跑步时发生 并自行苏醒
间歇性长Q-T综合征 引起的室速
例13-2
这也是长 Q-T引起 的室速
例6-2
房颤合并预激
R-R间期非常不规则，房室结不应期为300ms左右，意思就是房室结允许通过的频率只能<200次/分左右（房室结 闸门作用），如果心率>200bpm，说明不是通过房室结传导的，一定有旁道。这种病人很容易出现血流动力学不 稳，洋地黄类禁用（房室结进一步阻滞，使房室旁道不应期更短）。原则：心律平、胺碘酮，如果血流动力学 不 稳，电复律（房颤时间久了的病人用电复律容易出现脑梗----左心耳血栓，要跟患者家属讲明）
• 图7-4，VT虽非持续，但为高危 • 急性期可药物 • ICD
室速： Ⅱ、Ⅲ、
例8-1
• 35岁，男
性，心脏 彩超未见 异常，无 明确其他 病史。
avF主波高尖， 方向向上，说 明来自靠上的 位置，V1呈rS， 看起来像左束 支传导阻滞图 形，说明来自 右室，结合Ⅱ、 Ⅲ、avF ，考 虑来自右室流 出道（出肺动 脉瓣的地方）， 正常时I导联
早搏的处理
• 依基础心脏病而定 • 依有无症状而定 • 有无预后意义
例2
• 男性，64岁，因急性胸痛3天入院，4h前行
急诊PCI治疗。
窦性心动过速：急性MI后交感极度兴奋，心律加快，不须做特殊处理
窦性心动过速
• 窦性心动过速的治疗重点在于病因的治疗
和诱因的去除 • 若无禁忌，可使用BETA阻滞剂或钙拮抗剂
例7-3
冠心病患者，心悸发作，胸痛
室速：QRS矮、宽，Ⅱ、Ⅲ、avF主波方向向下，室速起源部位很低，对血流动力学改变很大
例7-4
• 74岁，男性，1年前行CABG，EF 38%
室性心动过速
• 多数室速，原则上可首选利多卡因，但仅
50%有效 • 利多卡因无效，可试用胺碘酮 • 无器质性心脏病且血动学稳定者，亦可试 用心律平 • 特殊类型者，可用异搏定、腺苷或Beta阻 滞剂
例3
室上速
异搏定（钙通道阻滞剂）有很强的心肌抑制作用，心功能差的病人不能用。对老年人，我们一般不用腺苷(半衰 期6秒)、ATP，用了以后有1几秒的停搏，因为此时房室结抑制，窦房结又没回复，但是几秒后心跳就恢复了。 旁道前传的室上速不用洋地黄、异搏定，因为洋地黄、异搏定对旁道抑制不好，房室结抑制后心跳会更快。胺 碘酮是目前最安全、最广泛的药，但Q-T延长的尖端扭转性室速不能用。