2015年护理不良事件分析与对策.ppt

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▪ 询问后才发现患者确实是口服了
两次氯化钾，第一次医嘱是值班医 生下的，当时下的口头医嘱，忘记 补在医嘱单上。该患者经过积极抢 救，没有生命危险。
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发生在他们身边的事
▪ （2）值班医生为患者下达临时医 嘱：西地兰0.2mg静注st。值班护 士接到医嘱后，发现西地兰是应该 稀释后静注的，赶紧去询问值班医 生，该医生才发现是自己马虎大意 下错了医嘱。
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案例简介：
▪ 患者x月x日医嘱NS100ml+奥美拉唑80mg静滴qd,改为 NS100ml+奥美拉唑40mg静滴bid.当日未执行，电脑录 奥美拉唑80mg\bid（处理医嘱不正确），治疗护士审核 未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶， 均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报 告护士长、科主任，立即改正。
▪ 1、一般不良事件：立即报告护士长，24小 时内填报《护理不良事件报告单》上报护 理部。
▪ 2、严重不良事件：当事人立即报告护士长、 科主任，同时上报护理部，由护理部核实 结果后上报分管院领导，护士长于6小时内 填报《护理不良事件报告单》。
▪
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报告形式
▪ 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情 人员立即向护士长、科主任、护理部口头 报告事件情况。
护理安全与不良事件 的报告与分析
2016.1
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今天共同探讨几个方面的问题：
▪ 1、护理安全的定义 ▪ 2、不良事件的定义 ▪ 3、不良事件的分级 ▪ 4、不良事件发生的原因与特点分析 ▪ 5、减少护理不良事件的对策
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护理安全的定义
▪ 护理安全
▪ 是指在实施护理的全过程中，患者 不发生法律和法定的规章制度允许范 围以外的心理，机体结构或功能上的 损害、障碍、缺陷或死亡。
2:00执行 ▪ 将2床的医嘱转抄给了4床，导致病人吃错
药
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▪ 处理医嘱错误 ▪ 2015.7.31福松10mgqod转抄为qd ▪ 2015.8.7患者0.9%盐水100ml转抄为250ml
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发生在我们身边的事
▪ 标本采集错误
▪ 患者抽血化验H2A-B27，错误使用了一次 性采血管，导致再次给病人抽血，造成一 定的痛苦
▪ 具体表现为不发生护理不良事件
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何谓护理不良事件？
▪ 是指在护理过程中发生的、不在计 划中的、未预计到的或通常不希望发 生的事件，包括患者在住院期间发生 的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒 息、烫伤及其他与患者安全相关的、 非正常的护理意外事件。
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护理不良事件
▪ 不可预防的不良事件：正确的医疗造成的 不可预防的伤害
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下例情况属于护理不良事件吗？
▪ 1) 口服药：错发，造成组织器官可愈性损 害。 2) 静脉注射药：外漏，5cm<面积<10cm； 造成病人痛苦，但无严重后果。 3) 留取标本：溶血，造成病人血液浪费， 造成治疗延后。 4) 病人发生压疮：Ⅱ度压疮。 5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延 长疗程。
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发生在他们身边的事
▪ 有疑问的医嘱应询问医生后执行： ▪ （1）责任护士在护理某危重患者时，接到
医嘱：10％氯化钾30ml口服st。当时该护士 工作较忙，印象中该患者一个小时前好像 已经口服过30ml氯化钾，但当时没有去仔 细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行 了。但是过了一个小时左右，该护士突然 发现患者心电监护上心电图波形有高血钾 的表现，立即喊来床位医生。
▪ 2、书面报告：知情人员书面填写《护理不 良事件报告单》上报护理部。
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下例情况属于护理不良事件吗？
▪ 1) 口服药错发，但能及时发现，未造成后 果。 2) 静脉注射：药外漏，面积<5cm；错配， 造成药液浪费，但能及时发现，未造成后 果。 3) 留取标本：时间延误，但没影响检验结 果。 4) 病人发生压疮：Ⅰ度压疮。 5) 执行医嘱：没有及时执行，但能及时发 现，未造成后果。
输液 ▪ 7、安定5mg口服，护士给2.5mg口服 ▪ 8、0.9%盐水500Ml+丁胺卡那0.2静滴，护
士操作为0.9%盐水500ml+丁胺卡那0.4静滴
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发生在我们身边的事
▪ 护士长在清理库房时发现一次性针灸针过 期，而病房一直在使用
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发生在我们身边的事
▪ 患者周乐观，将体温表咬碎，欲自杀，导 致口腔粘膜损伤
▪ 管道滑脱13例：其中：胃管意外拔 管7例，尿管意外拔管4例，PICC1 例，气管切开1例
▪ 内科上报9例，外科1例，专护3例
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发生在我们身边的事
▪Fra Baidu bibliotek处理医嘱错误：
▪ 医生下的长期医嘱，护士未发现，也未查 对出，导致病人多服用2次苦甘冲剂
▪ 医生停游走罐医嘱，护士未处理 ▪ 口头医嘱：医生17:00下的临时医嘱，而在
▪ 可预防的不良事件：医疗中未被阻止的差 错或设备事故造成的伤害
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▪ 目的。
▪
▪ 规范护理安全（不良）事件与隐患 的主动报告，增强风险防范意识， 及时发现护理不良事件和安全隐患, 使护理管理者及时了解并掌握不良 事件，以及时采取干预措施，有效 减少恶性事件发生，尽量避免不良 后果。
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护理不良事件上报程序
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发生在我们身边的事 ▪ 烫伤：患者寒战，家属用热水
袋保暖，造成病人小腿烫伤， 立即对症处理，皮肤表面发红， 未出现水泡，未造成严重后果。
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发生在我们身边的事
▪ 跌倒2例：.患者起床小便，不 慎跌倒，额头有一3.0x3.0cm淤 血（另一患者有皮肤裂伤）， 护士接到通知后，及时通知值 班医生。
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发生在我们身边的事
▪ 给药错误 ▪ 1.错把早晨的药于晚上服用 ▪ 2.漏忘发药 ▪ 3.药房把全天麻发成天麻，护士未查对出，
病人服后无不良反应 ▪ 4.因为医嘱处理错误，导致多服用2次苦甘
冲剂
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▪ 给药错误 ▪ 5、给患者输入过期的康莱特，家属发现 ▪ 6、克林霉素有效期至9.30，10.12号给病人
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我院1-6月护理不良事件的分类
▪ 输液相关？
▪ 压疮？
▪ 管路滑脱10例
▪ 烫伤1例
▪ 给药错误4例
▪ 针刺伤？
▪ 标本采集错误1例 ▪ 其他3例（一次性
▪ 跌倒、坠床2例 ▪ 医嘱处理错误4例
物品过期、自杀倾 向等）
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我院7-12月护理不良事件
▪ 管道滑脱3例 ▪ 给药错误8例
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发生在我们身边的事