【资料】高血压、糖尿病患者与评估2017汇编

•糖尿病治疗的五驾马车
•饮食 •血糖监测
•五驾 •马车
•运动
•健康教育
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•药物治疗
•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病的饮食注意事项
➢控制总能量摄入。注意营养均衡，多吃高纤维 食物，例如蔬菜、水果、未经精制的全麦面包、 糙米等 ➢不要暴饮暴食，以免积聚过多热量令身体肥胖 ➢限制糖、甜食、酒、盐的摄入量 ➢减少高脂肪、高胆固醇食物
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病的运动注意事项
➢ 在计划实施运动之前，应征求医生的意见 ➢ 一般以适量、全身、节奏性的项目为好，如散
步、快走、慢跑、骑自行车、太极拳等 ➢ 运动时注意足部保护，鞋袜舒适 ➢ 避免一个人单独运动 ➢ 注意低血糖的预兆：虚弱无力、出汗、颤抖、
心悸、头痛、头晕、精神不集中等，口袋中备 好糖块
•合适运动量的主要标志： •运动时稍出汗，轻度呼吸加快但不影响谈话 •早晨起床时无不适感 •无持续的疲劳感和其他症状 • 减少久坐时间，每小时起来动一动。
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病患者运动处方
•如何运动才安全？
•遵守自己的步调，循序渐进 •不做激烈的运动 •定时定量：饭后1小时较好，忌运动量忽高忽低 •按时测量尿糖或血糖：运动前后各1次，运动后尿糖阴性， 血糖稳定 •随身携带糖果等，避免低血糖发生 •炎热或酷寒气候要避免运动 •水分的补给要充足 23 •身体不适要休息
• 减重 5–20 mmHg/10 kg
• 合理膳食 8–14 mmHg
• 膳食限盐 2–8 mmHg（国
•
内更高）
• 增加体力活 4–9 mmHg
• 限酒
2–4 mmHg
•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压患者运动处方
•以健身为主要目的
•运动强度：中小强度
•运动类型：有氧运动
•Βιβλιοθήκη Baidu动时间：建议每天至少30分钟
•糖尿病诊断标 准：仍采用 WHO1999年标 准
•糖尿病管理口诀：61778111
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•服务内容（1）—筛查（糖尿病）
3.建议高危人群每1年至少测量1次空腹血糖。
•高危 •人群
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•1、有糖调节受损史; •2、年龄≥ 4 0岁;
•3、超重或肥胖（ B M I ≥ 2 4 k g / m 2），或中心性肥胖（男 性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）; •4、静坐生活方式。
• 糖尿病患者运动处方---运动类型
• 有氧耐力运动：防治糖尿病最有效的运动，如走路、骑 车、慢跑、做操、游泳、跳舞（慢速）、爬山、乒乓球、 羽毛球等。
•适当的肌肉力量运动：针对不同的肌肉 • 老年人：步行、慢跑、太极拳等 • 肥胖者：自行车、游泳，避免承重运动 • 体力好者：配合肌力练习
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
• 糖尿病患者运动处方——运动强度
• • ——有氧运动 • ——中小强度，4-7 Kcal/min； • ——运动时的心率: 40-70%最大心率； • ——自我感觉：有一点累、稍累
•力量运动（阻力训练） • ——一次最大阻力的40-50％
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•5、家族史（一级亲属中有2型糖尿病患者）; •6、有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史; •7、高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗; •8、血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG≥2.22mmol/L （≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗; •9、心脑血管疾病患者; •10、有一过类固醇糖尿病病史者; •11、多囊卵巢综合征患者; •12、长期接受抗精神病和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。
•服务内容（2）—随访评估（基本要求）
1.随访：每个季度至少1次面对面随访。 注意：任意2次随访间隔不应超过3个月。 2.体检：每年1次，年度体检可以视同1次面对面随访
（但应录随访表，否则不算）。 3.随访表设计的内容按要求填写完整。
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压的危险因素
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理
后转诊，2周内主动随访转
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诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
❖ 1、体重超重和肥胖； ❖ 2、饮酒过量； ❖ 3、膳食因素（高盐饮食）； ❖ 4、年龄和性别； ❖ 5、吸烟； ❖ 6、地区差异； ❖ 7、精神心理因素； ❖ 8 、遗传；
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压的发病先兆
• 1、头晕 • 2、头痛 • 3、烦躁、心悸、失眠 • 4、注意力不集中 • 5、肢体麻木
•糖尿病患者运动处方 •运动持续时间
• ——1型糖尿病：15-30分钟/天 • ——2型糖尿病：30-60-120分钟/天 • ——阻力训练：10－15次重复 •运动频率 • ——每周 5-7 天 • ——阻力训练：每周 2-3 天
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病患者运动处方
•糖尿病的应对措施
1. 加强健康教育:认识糖尿病的危害,尤其是并发症的严重 性
2. 婴幼儿时期要防止病毒感染(风疹.腮腺炎.柯萨奇) 3. 控制体重(肥胖胰岛素受体功能下降,胰岛素不敏感) 4. 饮食低脂低糖 5. 加强运动,调节情绪,防止应急状态 6. 学会自我监测血糖 7. 药物治疗
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
4、每次随访均应开展健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次 随访时评估进展。
•关于做好2015年国家基本公共卫生服务项目工作的通知 （国卫基层发〔2015〕67号）
规定：对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访。如何理解?
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对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访。如何理解?
对于随访中出现血压/血糖控制不满意的。 ①连续控制不满意：第一次控制不满意，2周内随访，连
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病的危险因素
1. 与糖尿病患者有血缘关系者； 2. 女性有妊娠期糖尿病史或生过巨大儿者； 3. 年龄大于45岁者：占糖尿病人群的80%； 4. 脑力工作负担重及常年不参加体力劳动者； 5. 肥胖人士：85%有肥胖史； 6. 高血压、高血脂、冠心病和痛风者； 7. 出生时为低体重儿。
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
•服务流程（2）
•（2）高血压患者随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
•运动频率：每周3天以上
•运动前后应有充分的准备和结束活动（至少510分钟低强度的运动）
•推荐运动方式：步行
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......
•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压的饮食注意事项
➢ 每日盐的摄入不超过6克 ➢ 膳食成分以谷类为主 ➢ 低脂低胆固醇饮食：限制动物性食物、油
炸食物 ➢ 食用油以植物油为主 ➢ 保证新鲜蔬菜水果的摄入量 ➢ 最好不饮烈性酒 ➢ 保持饥饱适当
高血压、糖尿病患者管理与评估 2017
•服务对象
•辖区内35岁及以上原发性高血压、2 型糖尿病患者。
•高血压 •糖尿病
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原发性高血压 （高血压病），95%
继发性高血压 （高血压），5%
1型
2型
妊娠糖尿病
其他
•服务内容（1）—筛查（高血压）
1.实行35岁人群首诊病人测量血压。
2. 排除其他引起血压升高的因素，非同日3次三次 测量高于正常，可诊断为高血压，并纳入管理。
续控制不满意，建议转诊，转诊后2周内随访，之后还是 不满意，可以按季度3个月随访1次即可； ②间断控制不满意：对于间断出现控制不满意的患者，在 年度内最早出现的前两次控制不满意后各增加1次2周随访 即可。不管是哪种情况的控制不满意，一年至少完成6次， 可以多不可以少。
如果患者不愿意服药或调（改）药物无效、不尊转诊建议 时，年内后续随访频次可按3个月随访一次进行)。
部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运
•未明确做辅
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动功能等进行粗测判断。
助检查
•服务流程（1）
•（1）高血压筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
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•服务内容（4）—健康体检
1、频次：每年开展一次。
2、项目：65岁以上高血压、糖尿病患者按老年人体 检项目执行。
对65岁以下患者，由于规范对是否要做相关辅助
检查没有明确规定，所以在考核时暂时没有涉及
辅助检查情况。
•《规范》中
•描述
• 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体
重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群 29
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
对高血压、糖尿病危急情况转诊，不在此之列。
•服务内容（3）—分类干预
•转诊
1.规律服用药物2—3个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况。
•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病患者运动处方
•不宜运动的糖尿病患者：
•病情控制不佳、血糖过高、血糖波动大 •有急性并发症如急性感染、酮症酸中毒、高渗性昏 迷等 •有慢性并发症如心、肾功能衰竭、严重视网膜病变、 植物神经病变、下肢循环不良、严重高血压等 •运动时会有胸痛、闷气、气喘等现象不宜做运动。
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•糖尿病的发病先兆
1. 小便频密及尿量增多 2. 容易口渴 3. 容易疲倦 4. 食量增大 5. 体重下降 6. 女性阴部容易受念珠菌感染，引致阴部瘙痒 7. 视网膜血管病变，引致视力模糊 8. 足部麻痹、刺痛或无力 9. 伤口容易发炎，经久不愈
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
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•服务内容（2）—随访评估（应知晓的知识）
•高血压的应对措施
1. 合理的膳食，减少食盐的摄入 2. 减肥、控制体重 3. 戒烟、限酒 4. 适当进行体育锻炼 5. 控制情绪激动和精神紧张 6. 规律作息 7. 合理选择非药物治疗 8. 坚持服用降压药物
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• 非药物治疗的降压效果
• 干预手段
围
血压下降的大概范
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•服务内容（3）—分类干预
1、控制满意者（即收缩压<140且舒张压<90mmHg；空腹血糖<7.0mmol/L），3
个月随访一次（每2次随访之间间隔不大于3个月 ）。
2、第一次控制不满意，则结合服药规律性，进行用药指导（增加现用药物剂量、 更换或增加不同类的降压药物 ），2周内随访控制情况。
3、对连续两次出现控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或 原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
3.建议高危人群 每半年至少 测量1次血压。
收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg BMI≥24kg/㎡，/或腰围男≥90cm，女≥85cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）；
长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕
男性≥55岁，更年期后的女性；
长期膳食高盐。
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•服务内容（1）—筛查（糖尿病）