第十六章 原发性肝癌内科学第8版

小肝癌
单结节＜3cm或
预后好
相邻两个癌结节直径之和＜3cm
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病理
一、分型
（二） 按组织学分型 • HCC （占90%） 最多见 • ICC • HCC-ICC 最少见
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病理
二、转移途径
（一）肝内转移 肝内血行转移最早、最常见 侵犯门静脉及分支形成癌栓→脱落→肝内广泛转移
（二）肝外转移 (1)血行转移：肺转移最多见，其次脑、肾上腺、肾等 (2)淋巴转移：以肝门淋巴结最为多见
单个癌结节<3cm或相邻两个癌结节之和<3cm称为小肝癌
3、弥漫型：少见，米粒至黄豆大小，弥漫分布 常因肝衰竭而死亡
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病理
巨块型
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病理
结节型
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弥漫型
病理
发病率 癌肿 临床意义
块状型 最多 5-10cm，单/多个 肝破裂
结节型 较多 ＜5cm，多发 肝硬化
弥漫性 少 小，弥漫分布 肝衰竭
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诊断及鉴别诊断
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肝癌诊断标准
1、具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选 择性动脉造影）表现，病灶>2cm
2、一项典型影像学表现，病灶>2cm，AFP>400ng/ml 3、肝脏活检阳性 满足上列三项中的任一项，即可诊断肝癌
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诊断
高危人群： • 各种原因所致慢性肝炎 • 肝硬化 • >35岁的HBV或HCV感染者
良和恶病质等
六、伴癌综合症 自发性低血糖症、红细胞增多症等。
❖ 机理：癌本身的代谢异常→影响机体内分泌或代谢异常
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并发症
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并发症
1.肝性脑病：终末期最严重的并发症，预后不良 2.上消化道出血 ：约占肝癌死亡原因的15％ 3.肝癌结节破裂出血：约10％肝癌患者癌结节破裂
出血 4.继发感染：如肺炎、SBP、肠道感染等
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病因和发病机制
四、其他肝癌的高危因素
1、亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂 2、华支睾吸虫感染→胆管上皮增生→原发性胆管细胞癌 3、长期饮用污染水 4、香烟中多环芳烃、尼古丁和亚硝胺
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病理
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病理
一、分型
（一）按形态分型 1、块状型：最多见(70%)，癌块直径>5cm >10cm称巨块型 2、结节型：大小和数目不等的癌结节，<5cm 常伴肝硬化
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鉴别诊断
4、肝脓肿：明显炎症的临床表现，诊断性穿刺或药 物试验性治疗
5、肝包虫病：牧区生活或接触病犬 6、其他肝脏肿瘤或病变：肝血管瘤、肝腺瘤等，
AFP、US、增强CT/MRI
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治疗
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治疗
肝癌对放疗和化疗不敏感 肝癌的治疗性切除术是目前治疗肝癌最有效的方法之一 一、手术治疗 Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应症
预后差
瘤体<5cm，早期手术 癌肿包膜完整，无癌栓 分化程度高 机体免疫状态良好者
合并肝硬化或有肝外转移 消化道出血、肝癌破裂
ALT显著升高者
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谢谢！
THANK YOU!
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病因和发病机制
二、黄曲霉毒素
• 流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝 癌发生率高
• 动物实验证明：黄曲霉毒素B1是动物肝癌的强致 癌剂
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病因和发病机制
三、肝硬化
病毒性肝炎 酒精性肝病
肝硬化肝癌
非酒精性脂肪肝
注：血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性肝硬化与 原发性肝癌的发生无关
表面凹凸不平，有大小结节或巨块 边缘钝而不整齐，有压痛
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临床表现
三、黄疸：晚期出现 癌块压迫或阻塞胆道等→阻塞性黄疸（多） 肝细胞大量损害→肝细胞性黄疸
四、肝硬化征象： 肝癌伴肝硬化：肝功能减退 门静脉高压症的各种表现
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临床表现
五、全身性表现： 进行性消瘦、发烧、食欲不振、乏力、营养不
原发性肝癌
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目标要求
1、掌握临床表现、早期发现肝癌的措施 及诊断标准
2、熟悉鉴别诊断及治疗原则 3、了解病因及病理
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概述
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【概 述】
❖ 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）指
起源于肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤
病理类型： 肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）（占90%） 肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC） HCC-ICC混合型
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【概 述】
原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤 第三位的肿瘤致死病因
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病因和发病机制
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病因和发病机制
1. 病毒性肝炎 2. 黄曲霉素 3. 肝纤维化 4. 其他肝癌的高危源自文库素
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病因和发病机制
一、病毒性肝炎
HBV感染是我国肝癌病人的主要病因 HBV的DNA序列和宿主细胞的基因序列同时遭到 破坏或发生重新整合→癌基因激活 抑癌基因失活→ 细胞癌变
（3）种植转移：少见
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临床表现
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临床表现
起病隐匿，早期缺乏典型症状 症状明显者，大多进入中晚期 肝区疼痛、乏力、食欲缺乏 及消瘦是最有特征的临床症状
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临床表现
一、肝区疼痛：最常见 多呈持续性胀痛或钝痛 如癌结节破裂→剧痛，产生急腹症
机理：肿瘤生长→肝包膜受牵拉 二、肝肿大：呈进行性肿大，质地坚硬
检测AFP+超声（1次/6-12月)，有助于早期诊断
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鉴别诊断
1、继发性肝癌：AFP阴性，关键病理检查、肝外原 发癌的证据 2、肝硬化结节：增强CT、MRI检查，无强化 3、活动性病毒性肝炎：
AFP和ALT动态曲线平行或同步↑ 、或ALT持续 ↑至正常的数倍 →活动性肝病
AFP和ALT曲线分离，AFP ↑而ALT正常或由高到 低→原发性肝癌
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辅助检查
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实验室和其他检查
一、肿瘤标志物的检测 1、甲胎蛋白(AFP) • 肝细胞癌特异性最强的标记物 • 阳性率为70％-90％
• 普查中阳性发现可早于症状出现8-11个月 • 广泛用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果、
预测复发
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实验室和其他检查
AFP检查诊断肝细胞癌的标准(重点） 1、AFP>400ng/ml，持续4周 2、AFP由低浓度逐渐升高不降 3、AFP>200ng/ml，持续8周
❖ 排除妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝炎、肝硬化、肝转移瘤等 ❖ AFP由低浓度逐渐升高>2月，ALT正常（警惕亚临床肝癌）
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实验室和其他检查
二、影像学诊断 1、超声显像： • 无创、低廉、灵敏 • 肝癌筛查的首选方法，可检出肝内直径>1cm的占位 • 检出门静脉、下腔静脉癌栓 • 了解病灶血供状态 • 引导肝穿刺活检
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治疗
二、局部治疗：
1、射频消融术（RF）肝癌微创治疗最具代表性的消融方 式，适用于≤3cm肿瘤
2、微波消融 3、经皮穿刺瘤内注射无水乙醇（PEI） 3、肝动脉栓塞（TAE） 目前非手术治疗晚期肝癌的常用
方法
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治疗
三、肝移植 四、药物治疗 五、病人教育
索拉菲尼
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预后
预后好
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实验室和其他检查
二、影像学诊断
2、CT：
1cm左右肝癌检出率>80％ 呈“快进快出”
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实验室和其他检查
二、影像学诊断 2、CT：
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实验室和其他检查 二、影像学诊断
3、数字减影肝动脉造影（DSA） 直径1-2cm的小肝癌，正确率>90%
4、PET-CT
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实验室和其他检查 三、肝穿刺活检 在超声或CT引导下细针穿刺组织学检查是确 诊肝癌最可靠的方法。