[整理版]病历书写标准与

n 由住院医师或实习医师于病人出院24小 时内完成
n 一般项目：姓名、性别、年龄、入院日 期、手术日期、出院日期
n 主诉 n 入院时情况（简要病史、主要的体格检
查、辅助检查） n 入院诊断
出院记录书写要求(2)
n 诊疗经过 n 出院诊断 n 出院医嘱 n 出院时需向病人交代的出院后注意事项：
如定期复查血象、监测血糖、在医师指 导下逐量递减激素用量、随诊日期等 n 出院时带药药名及用法
n 住院医师查房 n 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院
及手术患者，同时巡视一般患者 n 审查各种检查报告单，分析检查结果，提
出进一步检查或治疗意见 n 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检
查医嘱 n 负责指导实习医师书写病历并予以修改 n 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行 n 负责书写病历相关内容
病程记录书写要求（3）
n 病危患者每日的病程记录要反映 上级医师的意见
三级查房记录书写要求
n 病程记录须及时准确的反映三级查房情况 n 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对
病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的 理由，如用药及更改用药的理由等
主治医师查房记录书写要求（1）
首次查房记录时间要求 n 病危者—入院后当天 n 病重者—入院后次日 n 一般病人—入院后48小时以内 n 遇节假日及双休日可由住院总医师或二
入院记录书写要求（2）
n 既往史、个人史、月经生育史、家族史 齐全
n 体格检查项目齐全 n 有专科或重点检查 n 诊疗计划：拟作的检查项目
初步治疗措施 n 初步诊断
住院病历中的几个“诊断”
n 病人入院，医师书写入院病历或住院病历时， 应用“初步诊断”字样
n 病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在 入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断
n 病员签字：■■■ n 家属签字：■■■ n 日 期：■■■
住院病人授权委托书
n …… n 住院期间，我委托 被授权人 负责我的一切诊疗事宜。
n 委托授权人： 患者
手术审批权限
n 特殊手术 n 需填写《术前小结及手术计划核准书》
，报请业务院长批准后，在医务科备案
n 重要器官的切除 n 可能导致毁容或致残的 n 可能引起司法纠纷的 n 疑难手术 n 被手术者系外宾、华侨…… n 高干、名人…… n ……
术前讨论
n 病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、 致残或新开展的手术
医疗核心制度
n 首诊负责制
n 查对制度
n 三级医师查房制度 n 病历书基本规范与管理制度
n 疑难病例讨论制度 n 交接班制度
n 会诊制度
n 临床用血审核制度
n 危重患者抢救制度 n 病人知情同意书管理制度
n 手术分级制度
n 转院转科制度
n 术前讨论制度
n 临床药事管理制度
n 死亡病例讨论制度 n 麻醉精神药品处方管理制度
入院记录书写要求（1）
n 由住院医师于病人入院后24小时内完成
n 一般项目填写齐全
n 主诉体现主要症状或体征及持续时间， 能导出第一诊断
n 现病史必须与主诉相关，能反映本次疾 病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况。包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后治疗 经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳 性资料等
n 副主任以上医师主持 n 术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》 n 病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊
断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案 及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总 结意见、记录人及记录时间等
与手术相关病历的书写要求
n 手术前 n 术前一天有主管医师查看病人的病程记录 n 术前一天有第一术者查看病人的记录 n 麻醉师查看病人的记录 n 术前小结 n 术前讨论（中等以上的手术） n 手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知
括症状、体征、术后伤口情况及有无引 流管、拆线否、以及需要向病人及家属 交代的内容
阶段小结书写要求
n 长期住院病历应每月作一次病情阶段小 结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应 说明理由
n 阶段小结格式同出院记录，只是将出院 医嘱改成诊疗计划
n 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结
出院记录书写要求(1)
病历首页的书写
n 手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称
n 手术、操作编码：ICD-9-CM-3
病历首页的书写
手术切口分类
n Ⅰ类
无菌切口
n 充分无菌准备下，手术部位可以做到无 菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸 腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢 等
n Ⅱ类
可能沾染的切口
n 手术中必须切开或离断与体表相联通并 有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消 化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等 不易彻底消毒皮肤的切口
所有情况下都能划双横线进行修改吗？ 多处修改的病历的证据作用如何？
病历书写注意事项
n 医嘱不能划双横线修改！
需修改时：
n 用红笔注明“取消”字样，并签名 n 其他不能划双横线修改的记录及内容……
病历书写注意事项
n 实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅 和作必要的修改和补充，并签名，注明日期
n 若修改内容较多，应将该记录重抄 n 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 n 实习生书写完相应记录后，应主动请带教老
记录时间具体到分钟 n 一般病人每天或隔日一次 n 病情稳定的慢性病患者每周2次
病程记录书写要求（2）
n 及时反映病情变化、分析判断、处理措 施、效果观察
n 记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结 果异常的处理措施
n 记录诊治过程中须向患者及家属交待的 病情、诊治情况以及他们的意愿
n 有出院前一天上级医师同意出院的病程 记录和出院当天的病程记录
病历首页的书写
治愈的判定
n 卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九 种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠 心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾 炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒 症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈
n 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术 根治且无明显转移灶发现
n 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手 术切除
病历首页的书写
n Ⅲ类 沾染的切口 n 临近感染区域组织及直接暴露于感染物
的切口：各部位的脓肿切开等
病历首页的书写
愈合等级 n 甲级 n 乙级
n来自百度文库丙级
愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血 肿、积液、皮肤坏死、切口破裂 等），但切口未化脓 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流
师审签 n 病历中不得摹仿他人或代替他人签名
术语及用语辨析
n 心肺腹未见异常 n 继观/继观病变 n 生命体征平稳 n COPD，SLE n 待上级医师查房 n 慢支，高血压，红斑狼疮, 蛛血, 冠
心病 n 诊疗计划：完善各项检查
病历首页的书写
n 实际住院天数 可依据体温单病程天数–1计算 住院不足24小时者，计为1天
三级查房内容
n 主治医师查房 n 对所管病人进行系统查房，尤其对新入
院、重危、诊断未明确、分型不清、治 疗效果不好的患者进行重点查房 n 对出院、转院标准进行判断并及时上报 上级医师 n 检查下级医师病历书写质量及其他医疗 质量，及时发现问题并给予指导 n 检查医嘱执行情况及治疗效果
三级查房内容
主任医师查房记录书写要求
n 主任、副主任医师首次查房记录时间要求 n 72小时以内（三级医院）
n 病程记录中的上级医师查房记录要求 n 病 危 者——每天 n 病 重 者——48小时以内 n 病情稳定者——7天内
上级医师查房记录书写要求
n 不同级别上级医师首次查房时间顺序
n 主治医师在前 n 正副主任医师在后
n 分级护理制度
n 病历书写相关规定 n 核心医疗制度在病历中的体现 n 四川省住院病历评分标准
病历书写注意事项
n 用中文书写，使用规范用语 n 无错别字、自造字及非国际通用的中文
和英文缩写 n 内容真实完整，重点突出
病历书写注意事项
n 用蓝黑墨水书写 n 出现错字时,用双横线划在错字上 n 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹
[整理版]病历书写标准与
病历书写应适应新形势
n 医疗事故处理条例 n 执业医师法 n 关于民事诉讼证据的若干规定
—— 举证倒置
患者对病历资料的知情
n 中国大陆 n 中国台湾 n 法国 n 美国 n 荷兰 n 瑞典 n 意大利 n 比利时
复印病历中的客观资料 复印病历中的客观资料 复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印 查阅、复印
医师的签名 n 按规定应有的审批或授权记录
与手术相关病历的书写要求
n 手术后 n 手术记录：24小时内完成，术者或由术
者委托第一助手完成，术者应签名 n 术后首次病程由参加手术的医师在术后
即时完成 n 术后连记三天病程 n 术后三天内有上级医师查看病人的记录
与手术相关病历的书写要求
n 麻醉记录单 n 麻醉医师查看病人的记录 n 应记录出院前一天手术病人的情况，包
危重患者抢救制度
n 一般由科主任、正（副）主任医师或职 称最高的医师主持
n 及时向危重患者家属或代理人讲明病情 或预后，充分履行告知义务
n ……
抢救记录书写基本要求
n 病情变化情况 n 抢救时间及措施 n 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职
务、在现场的患者亲属姓名及关系，以 及他们对抢救的意愿、态度和要求 n 抢救记录时间具体到分钟 n 如因抢救危急患者，未能及时书写，应 在抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明
n 若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一 致时，应书写修正诊断
n 若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期
住院病历出现“入院诊断”字样是否应该
病程记录书写要求（1）
n 首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医 师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊 断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分
n 日常病程记录可由住院医师或实习医师书写 n 病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，
病历首页的书写
n 阑尾切除术 n 胆囊切除术 n 脑脓肿清除术 n 清宫术 n 疝修补术 n 扁桃体摘除术 n 脑膜瘤切除术
n 舌癌根治术 n 清创缝合术 n 骨折切开复位术 n 肺叶切除术 n 包皮环切术 n 剖宫产术 n 输卵管切除术
病历首页的书写
n 输血病人输血前的9项检查 n 特殊检查项目指病人在本次住院期间进
线值班医师代查房
主治医师查房记录书写要求（2）
首次查房记录内容要求 n 核实下级医师书写 n 病史有无补充 n 体征有无新发现 n 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 n 提出下一步诊疗计划和具体医嘱
主治医师查房记录书写要求（3）
常规查房记录 n 病危者 n 病重者 n 一般病人
至少每天一次 每日一次或隔日一次 每周1−2次
对住院病人加强告知
n 入院须知 n 自动离院责任书 住院期间能否请假？ n 委托授权书 n 特殊检查、治疗、手术同意书 n 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 n 高价值医疗耗材使用同意书 n 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 n 病危通知书、死亡认定书
入院须知
n 您的责任护士是： n 病房护士长是： n 您的主管医师是： n 您的主治医师是：
行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其 他单价超过100圆的检查项目
病历首页的书写
n 住院病案中三级医师负责制的体现
n
正/副主任医师
n
主治医师
n
住院医师/进修医师/研究生实习医师
n 已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实 习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的
各种记录应有带习老师签名
n “科主任”栏签字者的条件
n
⑴科主任；⑵科主任指定的负责人
三级查房内容
n 主任/ 副主任医师查房 n 及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新
入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗 计划 n 审查重大手术的适应症及术前准备情况 n 决定重大手术及特殊检查治疗 n 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解 决的问题 n 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量
n 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况
病历首页的书写
n 主要诊断，其他诊断 n 医院感染名称 n 损伤和中毒的外部原因 n ICD-10：指国际疾病分类第十版 n 药物过敏：须填写具体的药物名称 n HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab n 诊断符合情况 n 抢救