深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准(2019年版)—— 药事管理(二、三级综合医院)

规定。
五、处方
调剂和临
床使用管 理（20
分）
按照《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药 18 品调剂制度和操作规程，并有效执行。药房调剂人员熟悉药品药理作用
、适应症或者功能主治、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项等。
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临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。
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20 定期开展单品种用药金额、医师用药、科室用药监控。
1、未根据药品的性质、特点设置冷藏、阴凉和常温储存区，扣1分。 2、现场检查，一项不符合要求扣1分。
1、各类药品未分类定位存放，扣2分。 2、“毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等未按有关规定 分别设区，单独贮存，扣1分。 3、防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂未分区储存，扣1分。 4、药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置，扣0.5分，未明确标 示，扣0.5分。
二、药学 部门人员 专业技术 资质准入 （8分）
药学部门负责人及有关专业技术资质人员的比例：二级以上医院药学部
门负责人应当具有高等学校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，
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及本专业高级技术职务任职资格。三级、二级医院药学人员具有高等医 药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，分别不
、药师调剂处方有明确规定。医师处方签名或签章式样，分别在医疗管
理、药学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样
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一致。处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批 准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药
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品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》ຫໍສະໝຸດ Baidu
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制定高警示药品目录和管理制度，各环节贮存的高警示药品有统一警示
标志并专柜（架）集中存放。有听似、看似等易混淆的药品贮存与识别
15 要求。
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16 建立最小包装药品拆零调配管理制度，保证药品质量可追溯。
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开具处方应按照《处方管理办法》的要求执行。有根据《处方管理办法
》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方
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开展处方点评，重点对抗菌药物、激素、辅助用药的临床应用进行定期 监测和干预。
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抗菌药物管理有适当的组织，并制定管理制度，明确职责，对抗菌药物 的不合理使用有检查、干预和改进措施。
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七、抗菌
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根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实 施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，加强抗菌药物购用管理，并检
1、未建立不合格（问题）药品、退货药品记录扣0.5分，缺一个项目扣0.5分 。 2、未建立药品召回管理制度与处置流程，扣1分。
现场检查： 1、急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药 品管理和使用的制度与领用、补充流程，所有药品领用、补充流程必须按照 批号管理，急救药品全院统一目录和标识，，检查一项不符合要求扣0.5分； 2、药剂部门无定期检查各科室急救等备用药品，核对数量和有效期，扣0.5 分；科室、病房（区）无专人负责急救等备用药品管理扣0.5分；发现过期药 品，本项不得分。 现场检查： 1、是否配备符合药品存放条件的专柜，是否有温湿度计及基本温湿度调控设 备；有特殊存放要求的，应当配备相应设备。一项不符合要求扣0.5分； 2、未制定科室、病房（区）、手术室等药品管理相关规定或无目录、数量清 单扣0.5分； 3.临床科室常用药品混批号使用，未执行先进先出，近效期先出，扣1分；发 现过期药品，本项不得分。 1、未按照最新法律法规、规章制定相应的管理制度，扣1分。 2、药库未设置“毒、麻、精”药品专用库（柜），未配有安全监控及自动报 警设施，扣0.5分；调剂室和各病房（区）、手术室等未配备专用保险柜，无 防盗设施，扣0.5分。 3、现场检查，“麻、精药品”未实行三级管理和“五专”管理的制度与程 序，扣1分，未实行批号管理的制度与程序，开具的药品不可溯源到患者，扣 1分。 4、现场检查麻醉科（手术室）特殊药品管理，查帐物相符，处方保管和使用 登记，一项不符合规定，扣1分，扣完4分为止。 1.未制定高警示药品目录和管理制度，本项不得分。 2.现场检查各使用环节的高警示药品，无统一标识或未专柜（架）集中存 放，扣0.5分；相关员工不知晓管理要求，扣0.5分。 3.包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放无明晰的“警 示标识”，扣1分。 现场检查： 1、拆零记录是否齐全（内容包括拆零起始日期、药品通用名称、规格、批号 、生产厂商、有效期、拆零数量、拆零日期、分拆及复核人员等，可做电子 版），项目不全扣0.5-1分； 2.拆零工作台及工具保持清洁、卫生。凌乱，操作不符合卫生规范扣0.5分； 使用洁净、卫生的包装，包装上注明药品名称、规格、数量、用法、用量、 批号、有效期等内容，不符合扣0.5分。
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适应。如设置药库，应采取分区或色标管理。色标统一标准为：待验区 、退货区为黄色；合格区为绿色；不合格区为红色。库存药品应当分类
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摆放，标签应清晰规范。
根据药品的性质、特点分别设置冷藏、阴凉和常温储存区。药品贮存基
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本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系 统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施
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设立医院药品不良反应监测工作小组，有专职监测员（在编人员，药学
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医学相关专业），建立本单位的药品不良反应监测网络体系（院内各科 室均设有兼职监测员）。院内定期进行药品不良反应监测结果分析、反
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馈和培训。
六、临床 药学工作 （10分）
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建立临床药师工作职责和制度，开展临床药学工作，参与查房、会诊和 药物遴选。
查药学部门负责人医院任命文件和学历证明，查药学人员卫生专业技术职称 和学历证明，由人事部门提供人员花名册、6个月内的工资记录和社保证明 （无社保证明或聘用无证人员扣4份，本项4分扣完为止）。 1、药学技术人员数量配备是否满足药学服务量需求，由检查专家评估打分， 满分2分； 2、药学部门负责人任职资格不符合要求的，扣1分； 3、按要求配备临床药师（1分），查1年内工作记录，按缺少比例扣分。 查药房调配人员专业技术职称证明和排班表。每1人不符合规定不得分，扣完 为止。 查采购、验收、仓管、质检等部门人员毕业证书及技术职称证书。每1人不符 合扣1分，扣完为止。 1.药房/药库面积与药品的使用需要是否适应，由检查专家评估打分，满分2 分。 2.现场检查，药房拥挤、零乱扣1分。 3.现场检查分区，不符合要求酌情扣1分。
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药物管理
查落实情况。
（12分）
七、抗菌 药物管理 （12分）
落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定 。抗菌药物管理指标达标：抗菌药物使用金额占比≤15%，门诊患者抗 26 菌药物使用率≤12%，急诊患者抗菌药物使用率≤40%，住院患者抗菌药 4 物使用率≤60%，抗菌药物使用强度≤40DDD/100人天，I类切口抗菌药 物预防使用比例≤30%。
留所有原始记录。
四、药品
12 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。
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四、药品
采购、验
收与药品
质量管理 （24分）
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对全院临床科室临时存放药品进行有效管理，配备符合药品存放条件的 专柜，建立使用管理制度。
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特殊药品（包括医疗用毒性药品 品）的管理符合要求。
、麻醉药品、精神药品、放射性药
深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准（2019年版）—— 药事管
被评价医院名称：
评价项目
序 号
评价内容
分 值
一、药事 管理组织 架构 （4 分）
成立药事管理与药物治疗学委员会，由药学、医务、护理、医院感染、 临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人 1 员组成，医疗机构负责人任主任委员，药学和医务部门负责人任副主任 4 委员，并应规范开展药事管理工作，每年召开全体会议不少于4次，有 完整的相关资料。
1．根据《处方管理办法》制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方 权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定，0.5分。 2．医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留样备案，医师在 处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致,1分。 3．处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布 的药品通用名，0.5分。 4．处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定，1分 。
1.现场检查温湿度记录（使用1年以上的温湿度计有校验登记。上、下午各记 录温湿度一次，有签字和采取的改进措施）及设施，一项不符合扣1分。抽5 种药品查看储存条件是否符合要求，一个药品不符合扣1分，扣完为止。 2.购进需冷藏的药品的购销单上，验收人员应对冷链记录进行确认，抽查2个 冷藏药品最近3个月各1次购药记录，没有冷链记录确认扣1分。 1、无药品效期管理相关制度与处理流程，扣0.5分。 2、未执行效期药品先进先用、近期先用，发现1个过期药品扣1分。 3、无6个月内过期药品警示牌，扣0.5分。 1、药品由药学部门统一采购供应，有制定各项规章制度保证药品由正规、合 法渠道采购，一项不符合规定扣1分； 2、供应商档案完整，一项不符合规定扣1分； 3、药品必须具备“两证一照”，有质量保证协议和签订供货合同，一项不合 格扣1分。 4、在最近1个月的购进记录挑选2批药品查看购进验收记录是否完整、准确， 购进药品未索取《增值税专用发票》或者《增值税普通发票》扣1分；购进记 录不完整，扣1分； 5、抽检5个药品，有以下情形扣8分：从不具备经营资质企业购进药品、使用 卫生行政部门或药监部门禁止使用的药品、使用无正式批准文号，从国外 （境外）私带入境的药品。
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分）
具有与药品相适应的储存条件：药品应分别符合常温（0-30度）、阴凉 （不超过20度）或冷藏（2-10度）保存的温、湿度（45%-75%）要求 8 （冷藏保存不作湿度要求）。药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求 5 的，应当按该说明书的要求储藏药品。
有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用， 9 对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。6个月内将过 3
建立不合格（问题）药品和退货药品记录，对在验收和使用中发现的不
合格药品、退货药品应进行记录。内容包括：药品通用名称、商品名、
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剂型、规格、批号 、生产企业、供货单位、购货数量、不合格问题情 况、退货原因、退货数量、签名等。建立有药品召回管理制度，发现假
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、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保
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低于药学专业技术人员总数的30%、20%。每200张床位至少配备1名专职
临床药师。200张床位以下医院至少配备1名专（兼）职临床药师。
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药房调配人员专业技术职称：审方和发药人员应为药师以上技术职称， 调配人员应为药士以上技术职称。
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4 药学部门其他技术岗位应为药学专业人员。
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药房/药库与诊疗、办公、生活等区域分开，面积与药品的使用需要相
期失效的药品应有明显有效期警示牌。
从合法渠道购进药品，并建立供货单位档案，以及真实、完整的药品购 进验收记录。验收人员验收药品后需做出验收结论并签字；记录必须注 10 明药品通用名、批准文号、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供 8 货单位、购货数量、购进价格、购货日期、质量结论;与供货企业有签 订质量保证协议、供货合同。
评价专家：
总分
务质量评价标准（2019年版）—— 药事管理（二、三级综合医院）
评分标准
得分 扣分原因
查医院文件，无正式文件成立药事管理与药物治疗学委员会扣4分；人员构成 每缺少一个类别或有一人不符合任职资格扣1分；全体会议少于4次/每年或有 1次以上出席人数≤总人数的3/4扣1分；会议记录不完整扣1-2分。扣完为止 。
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、设备质量均符合规定，运行正常。
三、药房/ 药库工作 条件及药 品储存管 理（20
分）
三、药房/ 药库工作 条件及药 品储存管 理（20
化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。“ 毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分 别设区单独贮存。防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分 7 区储存。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示 。