护理病历
对高血压病人的护理(内科)
【病人资料】
陈某，男性，50 岁教师
头痛、头昏、呕吐、烦躁、四肢麻木、语言不清、跛行
2 小时前，病人在驾驶摩托车时突然感到头昏、头痛、四肢麻木，前来我院内科门诊检查，自述语言不清，测血压为( 160/120 mmHg ) ，为进一步诊治，收治入院，入院时走路跛行需搀扶进病房。近2 日感恶心、头晕、失眠、乏力，小、大便尚正常。走路跛行有高血压史8 年，无遗传性及感染性疾病史，子女均健康。
生活习惯与自理程度：有烟酒史20+ 年，生活能自理。
心理社会评估：病人对血压增高缺乏应有的认识，一直未进行过治疗。
身体评估：T:36.8 ℃ P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa (160/120 mmHg )，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部无肿大，无脓性分泌物。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。测：左侧肌力Ⅳ级，右侧肌力Ⅲ级。余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb10/L ，WBC5.2x104/L
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：高血压
【护理诊断和护理目标】
( 一)舒适度的改变
与高血压、颅内压增高、降压药物有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：头昏、呕吐。
（2）客观资料：血压：160/120mmHg 。
2 预期目标病人能说出血压升高引起的身体不适的应付机制自述舒适感增加。
（二）睡眠型态紊乱与血压不稳定引起的身体不适、紧张情绪、不适应住院环境有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉入睡困难、易醒、多梦。
（2）客观资料：失眠、乏力。
2 预期目标病人2 内进入正常睡眠。
（三）知识缺乏
与认识能力限制、缺少信息、缺乏指导有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉有烟酒史20+ 年。
（2）客观资料：一直未进行过治疗
2 预期目标病人2-4 周能说出使血压升高的诱发因素能叙述保持血压稳定的方法能说出有关药物的名称、用法、作用及副作用。
（四）潜在并发症-- 高血压危象
与不按时服药、缺乏良好的饮食习惯、休息不当有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：：病人主诉头痛、烦躁、肢体麻木
(2) 客观资料：暂时性失语、跛行
2 预期目标病人出现高血压危象能被及时发现和处理【护理计划表】
治疗过程：入院后予入院后绝对卧床休息，食以低盐、低脂肪，予降压对症支持治疗6 周后，头昏、头痛、呕吐消失，睡眠状态好，血压138/110mmHg
予出院门诊随访
出院计划单
姓名陈某科别内二科病室5 床号38 床住院号
出院小结：
患者于2010 年5 月10 日14 时入院，入院时主诉头昏、头痛、四肢麻木2 小时，发病以来，自感语言不清、恶心、头晕、失眠、乏力，走路跛行需搀扶进行走，测血压为（160/120 mmHg ）。我们按照高血压的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，病情（痊愈、好转、未治），于。2010 年6 月7 日9 时（步行）出院。
出院指导：
1 、了解高血压病的知识，合理安排生活，注意劳逸结合，定期测量血压。
2 、高血压需坚持长期规则治疗和保健护理，保持血压接近正常水平防止对脏器的进一步损害。不要随意添加或停用药物。
3、提高社会适应能力，维持心理平衡，避免各种不良刺激的影响。
4、注意饮食控制与调节，减少钠盐、动物脂肪的摄入，忌烟、酒。
5、如身体出现不适，请及时就医
护士签名谢凤仙2010 年6 月7 日
