多发性硬化

部分欧洲、以色列、加拿大、美国北部、澳大利亚 西南部等地区
患病率较高，高于30/10万，然而近年来某 些地区流行病学调查
结果与之相悖。比如西西里岛的流行 病学调查。
女性患MS机率高于男性，男女之比为1.8:1。女性平 均发病
年龄小于30岁，男性略晚。
寫
MS发病危险年龄为10〜6IIII0岁，在MS患者中10岁前发 ㈠ 病者仅占0.3-0.5%,儿童期后发病率增加，30岁达高峰， p
多发性硬化临床表现
6 .其他颅神经受损体征面神经麻痹（多为中枢性），耳聋、 耳鸣、幻听（迷路联系受损），眩晕和呕吐（前庭联系受 损）， 咬肌无力等，病变多在脑桥。构音障碍和吞咽困难， 病 变在延髓；小脑病变亦可引起咽喉部肌肉共济失调而致 构音和吞咽障碍。另外，较少见的症状还有舌肌瘫痪、 三 叉神经痛或面部感觉缺失。 7 .其他症状可有精神障碍，如抑郁、易怒、脾气暴躁、 或淡漠、嗜睡、反应迟钝、猜疑、迫害妄想等，较少见 的 有欣快、兴奋等。脊髓受累时可发生膀胱直肠功能障 碍， 如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等，尿潴留较少' 见。 自主神经受累，可出现性功能障碍、半身多汗和流 涎等。
4.共济失调半数患者表现为断续性言语、四肢意向 性震颤、随意运动及步态的共济失调。眼球震颤、 意向性震颤和吟诗样语言称为Charcot三主征，先前 认为此为临床诊断标准，但以后发现Charcot三主征 仅见于部分晚期患者，并非常见症状，亦非特有症 状。
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多发性硬化临床表现
5 .感觉症状半数以上患者有感觉异常或迟钝、单肢痛性发作、 阵 发性瘙痒、行走时如踩棉花感等，检查时可发现痛温觉减退 或缺 失、深感觉障碍、Romberg征阳性等。部分患者可出现 Lhermitte征 或痛性强直性痉挛。Lhermitte征为颈髓受累征象， 即当颈部过度 前屈时，自颈部出现并沿肩背部或脊柱向下扩散 的针刺样或触电 样不适感，可传导至大腿前内侧，甚 至可到达小腿和足部。痛性 强直性痉挛是四肢放射性异常疼痛 感，使该部位发生强直性痉挛， 经数十秒消失，可因手指运动n 或受刺激而诱发。 七§队
性。
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McDonald诊断标准(2005)该项标准对2001年颁布的McDonald标准进 行了
修订：首先，对MRI所显示的脊髓病灶和天幕下病灶视为具有同 等诊断价
值的证据，1个脊髓强化病灶等同于1个脑组织强化病灶广1 个脊髓T2WI病灶
町代替1个脑组织病灶；其次，对于MRI时间多发 性的证据，为临床发作
多发性硬化临床分型
复 发 缓 解 型 MS(Relapsing Remitting Multiple Sclerosis , RRMS) , MS的最常见病程类型,80%MS患者
发病初期为本类 型，表现为明显的复发和缓解过程，
每次发作均基本恢复，不留 或仅留下轻微后遗症。随 着病程的进展多数在5~ 15年内最终转 变为SPMS。
始改善，半数患者可遗留额侧视乳头苍白。 0
多发性硬化临床表现
3 .眼■ 球震颤与■眼肌麻痹约半数患者有眼球震颤，以水 平性最多见，亦有水平加垂直、水平加旋转及垂直加旋 转等。约1/3患者有眼肌麻痹。最常见者为核间性眼肌 麻痹，为内侧纵束受累所致。多表现为双侧，复视是 其 常见主诉。若遇患者同时存在核间性眼肌麻痹和眼球 震颤，则应高度怀疑患有MS的可能。
多发性硬化病因学
遗传因素：MS具有明显的家族倾向，遗传易质性 在MS发病中也起重要作用，可能是多基因产物相 互作用的结果。HLA是最初被证实，也是目前唯一 被公认与MS螢切关联的基因，研究发现其与 HLA II类抗原HLA-DR2相关。
多发性硬化的具体发病机制至今不明
多发性硬化病理
中枢神经系统内多发脱髓鞘斑块是本病的特征
周围神经系统中的髓鞘：
二
施旺细胞(Schwann cell)的双层细胞膜反复环绕轴突所构成的 板层结构。
CNS Glia! Cells
a Oligodendrocyte
Sources Waxman $G;
26th Edition:
http:www. acc«!ssmedicin«a. com
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多发性硬化病因学
感染因素：如麻疹病毒，以及具有与人11, 醇醛基转移酶 (TAL.H)交叉免疫性表位的EB病毒和I型单纯疱疹病毒均 可能激发MS的发生。
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多发性硬化病因学
细胞免疫因素：由于免疫易感基因的存在，抗自身抗原
免疫细 胞的克隆，分子模拟机制与杭自身髓鞘免疫细胞系的激
活， 活化后的T细胞随即通过BBB,遇到特异性的MHC.抗原复 合物，则驻留CNS系统中，发挥免疫效应。小胶质细胞在 静止 状态下只表达少量的MHC类分子、CD45、CD14、Fc 受体。但 这足以诱导活化的T细胞，特别是Thl细胞与其相 作用，使这些 细胞驻留在CNS中，并进一步激活，分泌大［ 量的细胞因子，
其中作用最强的是干扰素Y(IFN-Y)与肿瘤坏 死因子(TNF)0反过
来乂使静止的小胶质细胞激活，激活后7 小胶质细胞表达更多
的MHC种II细类胞分因子子及，粘具附有因A子P，C的分功泌能多，—募集更多的Thl,扩大免度「
事件。
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多发性硬化病因学
体液免疫因素：B细胞激活的Thl细胞能分泌多种促炎性细胞
1 .运动症状最为多见，发生率为83%以上。开始为下肢 无力、疲劳、沉重感，继而变为痉挛性截瘫、四肢瘫， 亦有偏瘫或单瘫，伴有腹壁反射消失、腱反射亢进和病 理反射阳性。 2 .视神经受累约46%以上的患者发生视神经炎，多从一 侧开始，再侵犯另一侧，亦有双眼在短时间内先后受累, 表现为视物模糊、中心暗点、视野缺损、色觉异常、眼 球转动时球后疼痛等。多数患者视力障碍发生较急，有 视力障碍者多有缓解一复发的特点。早期眼底无改变， 后期可见视神经萎缩和球后视神经炎；视野改变可有双 顕侧偏盲、同向性偏盲等。多数患者视力可于数周后开
多发性硬化 (multiple sclerosis MS)
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多发性硬化
多发性硬化是是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱 髓鞘性疾病。最终导致中枢神经系统髓鞘脱失、少突胶质细胞 损伤，部分可累及轴突及神经元细胞。MS病灶具有时间和空 间多发的特点。
髓鞘(Myelin sheath)
中枢神经系统中的髓鞘: 少突胶质细胞(oligodendroglia)突起末端的扁平薄膜包卷并反 复环绕轴突形成；
多发性硬化临床分型
原发进展型MS(Pnmary Progressive Multiple Sclerosis z PPMS) , MS的少见病程类型，约10~15%MS患者最初 即表现 为本类型，临床没有缓解复发过程,疾病呈缓慢 进行性加重，并 且病程大于一年。
进展复发型MS(Progressive Relapsing Multiple Sclerosis , PRMS) , MS的少见病程类型，约5〜10%MS 患者表现为本类型, 疾病始终呈缓慢进行性加重，病程 中有少数缓解复发过程。
纟 此 发 进 展 型 MS(Secondary Progressive Multiple Sclerosis , SPMS) , RRMS后的一个病程类型，表现为在 复发缓解阶段以后, 疾病随着复发不能完全缓解并留下 部分后遗症，疾病逐渐缓慢加 重的过程。RRM S患者中 约50%在10年内/80%在20年内转变为 本型。
(3)目前的证据尚不能推荐脑干听觉诱发电位(BAEP)作为判断 患者进 展为CDMS的危险性增加的有用的检查方法。
多发性硬化辅助检查
3.脑脊液检查
脑脊液检查有助于多发性硬化的诊断与鉴别诊断。一般多发性硬化 患者 脑脊液白细胞计数＜50*106/L,蛋白定量＜ 1000mg/L,寡克隆区 带可以阳性， 24h鞘内IgG合成率增加。值得注意的是，寡克隆区带 阳性并非多发性硬 化的特异性指标，其他慢性感染也可出现阳性， 但对临床高度怀疑多发 性硬化的患者，寡克隆区带阳性更支持诊断。 然而，发生于亚洲的视神 经脊髓炎寡克隆区带阳性率较低。
准，其他疾病不能更好的解释临床表现)、可能多发性硬化(不完 全符合标
准，临床表现怀疑多发性硬化)及非多发性硬化(在随访和评 价过程中发现
其他能更好解释临床表现的疾病诊断)。其特点是突出了 MRI在多发性硬化
诊 断 中 的 作 用 ， 特 别 是 MRI 病 灶 在 时 间 及 空 间 上 的 多 发
wenku.baidu.comSource : Waxman SG: Cfcnic^l atamyf 28出 Ed出qc:
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多发性硬化流行病学
以往研究认为，纬度愈高MS患病率愈高，南北半球亦 然。大
多发性硬化辅助检查
2 .诱发电位
诱发电位也是多发性硬化常用的检查方法，可以发现亚临床病 灶。2002年，美国神经病学学会指南公布的诱发电位诊断标准:
(1)视觉诱发电位(VEP )检查很可能对发现患者进展为CDMS的 危险性增加有帮助。
(2)体感诱发电位(SEP )检查可能对发现患者进展为CDMS的危 险性增 加有帮助。
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多发性硬化诊断标准
Poser诊断标准(1983) Poser诊断标准将多发性硬化的诊断分为4种情 况，
分别为临床确定、实验室确定、临床可能、实验室可能，同时引 入了诱发
电位、脑脊液免疫学指标作为重要的诊断依据，应用十分广 泛。
McDonald诊断标准(2001)该项诊断标准分为确诊多发性硬化(完全符 合标
性表现，多分布于脑室周围和脑白质小静脉周
围，随着病情好转可有反应性的胶质细胞增生,
也可见轴索损害。
■ Focal demjennatifin: unite matter
■ Demyeinaoon: deep ftrey manec nuclei . DenyeunatiOA cc«tex
多发性硬化临床表现
30d后出现新的T2WI病灶；其三，病灶 大小须〉3 mm；最后，脑脊液指标
阳性不再作为原发进展型多发性，, 硬化必不可少的条件
寸、L 敘
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多发性硬化诊断5标准
废I 2010版多发桂硬化Mc[>inRld诊断标權
已冇临床表fli _______ 22次临床发作个病灶的害规临床近 据或1个術灶的客观临床证据并有
白脂质蛋白(PLP)；人醇醛基转移酶 二 (TAL-H )
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自身抗体通过如下机制引起脱髓鞘：ADCC作用；通;如 过
激活自然杀伤细胞、巨噬细胞的Fc受体释放炎性介质； 髓鞘的
调理素作用以及膜攻击复合体的X形成。 j /
多发性硬化病因学
并不是人类的MBP、PLP、MOG全部氨基酸序列都具有抗 原性，只有髓鞘蛋白中的某些序列具有抗原性。例如PLP 的 第139-151氨基酸序列的抗原性最强，常用来免疫动物制 成 EAE模型。
60岁以后发病率很低。
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多发性硬化流行病学
近年来研究发现MS种族易感性有很大差别。英国 高加索人群、北欧斯堪的纳维亚半岛及北美MS患病相 当普遍，而地中海国家少见，东方、印度、非洲和土 著居民中极少。白种人MS患病多见，南非黑种人发病 率偏低，有色人种及亚洲人发病率介于白种人与黑种 人之间，而且即使在一个国家内部也有很大差别。
因子，免疫耐受的B细胞可产生多种自身抗体，导致组织损
害。
这些自身抗体包括前体少突胶质细胞膜蛋白(AN-2 )；
73.环核昔酸931 ,磷酸*二1 酯酶(CNP )；脑干可溶性凝集素 (CSL )热
休克蛋白-60鞘相关糖蛋白(MAG)鞘碱性蛋白 (MBP)；少突胶质
细胞髓鞘糖蛋白(MOG)；少突胶质细胞X 特异性蛋白(OSP)；蛋
多发性硬化辅助检查
1. MRI检查
MRI对多发性硬化的诊断具有重要价值，不仅可以辅助诊断，同时也 有 助于了解病灶活动性，是新药临床试验的重要评价指标。多发性硬化 的典型 MRI表现：T2WI扫描病灶＞3 mm,呈圆形或椭圆形，分布于近皮 质、天幕下、 脑室周围，多发高信号病灶；部分病灶可明显强化，呈环 形或半环形。其非 典型病灶如肿瘤样脱髓鞘。