产后康复客户健康评估表

产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。

产后恢复顾客健康调查表修订版IBMT standardization office【IBMT5AB-IBMT08-IBMT2C-ZZT18】产后健康基本调查表此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

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产后修复评估表产后修复评估表是对产妇产后身体状况进行评估的一种工具。

通过评估表的填写，可以及时了解产妇的身体恢复情况，采取相应的措施进行修复，促进产妇的身体健康。

产后修复评估表包括以下几个方面：1. 体重恢复评估：评估产妇产后体重变化情况，是否回到孕前水平。

包括孕前体重、分娩后体重、目前体重。

2. 乳房恢复评估：评估产妇乳房是否有乳汁分泌、乳头是否疼痛、乳房是否饱满等。

包括乳头颜色、乳房形态、乳汁分泌情况等。

3. 剖宫产伤口恢复评估：评估剖宫产产妇伤口愈合情况，是否有感染、红肿、渗液等情况。

包括伤口位置、伤口愈合情况、伤口疼痛等。

4. 阴道分娩伤口恢复评估：评估阴道分娩产妇会阴伤口的愈合情况，是否有裂伤、淤血等情况。

包括伤口位置、伤口愈合情况、伤口疼痛等。

5. 盆底肌肉恢复评估：评估产妇盆底肌肉的紧实情况，是否存在松弛、脱垂等情况。

包括子宫位置、尿失禁情况、肛门括约肌紧实情况等。

6. 腹直肌分离评估：评估产妇腹直肌是否出现分离现象，分离程度如何。

包括腹肌分离情况、分离宽度等。

7. 骨盆底恢复评估：评估产妇骨盆底肌肉的恢复情况，是否存在松弛、脱垂等情况。

包括会阴肌肉松弛程度、尿失禁情况等。

8. 精神状态评估：评估产妇的精神状态，是否存在焦虑、抑郁等情况。

包括情绪状态、睡眠情况等。

通过产后修复评估表的填写，医生可以全面了解产妇的产后身体状况，针对不同问题采取相应的修复措施。

产后修复的目的是帮助产妇尽快恢复身体健康，提高生活质量，并且为后续的生育做好准备。

产后修复评估表的使用对于产妇的身体恢复至关重要，可以及时发现问题并及时采取措施进行修复。

因此，建议各医疗机构在产后护理中广泛应用产后修复评估表，为产妇提供全方位的产后护理服务。

同时，产妇在日常生活中也可以借助产后修复评估表对身体状况进行自我评估，并采取相应的措施进行修复，促进产后身体恢复。

产后健康基本调查表此调查表是（）健康管理课程的重要组成部分，为了确保（）能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

感谢您的信任和配合，接下来，让我们一起步入健康，美丽，自信的第一程。

•体重：孕前产后高峰孕前后体重差•生产：顺产□难产□剖腹产口•哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式•过敏：金属□化妆品□药物□其他•病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病口妇科炎症□血压血糖□其他□•瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复口•瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术口您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部口脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症口压力指数*每天工作时间劳动强度（高中低）*每天睡眠时间失眠质量（高中低）*心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭口能量指数*容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉口*是否经常服用保健品I营养品：类列□常用品牌口排毒指数*便秘□每天排便次数排尿次数*易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗口*养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPAJ生活习惯*主要运动方式运动时间*一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律口*早餐：午餐：晚餐：加餐：*照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆口*声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1・产后肥胖初检：身高：体重PH值：血压：BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性口分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿口颜色：银白□分红□暗红□紫红口评定：建议：3.疤痕初检:肤质测定：干性□油性□中性口位置：下腹□横切□竖切口颜色：银白□分红□暗红□紫红口长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和矢注，我将一如既往为您服务】。

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●体重：孕前产后高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□●哺乳：正在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□药物□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□妇科炎症□血压血糖□其他□●瘦身历史：成人瘦身机构□美容院□专业产后恢复□●瘦身方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□您觉得产后身体的那些变化令您不能接受：肥胖□松弛□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□怕冷□便秘□失眠□身体酸痛□妇科炎症□压力指数＊每天工作时间劳动强度(高中低)＊每天睡眠时间失眠质量（高中低）＊心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数＊容易疲劳□嗜睡□贫血□手脚冰凉□＊是否经常服用保健品|营养品：类列□常用品牌□排毒指数＊便秘□每天排便次数排尿次数＊易热出汗□睡觉盗汗□不易出汗□＊养生保健：熏蒸□理疗□精油□身体SPA□生活习惯＊主要运动方式运动时间＊一日三餐：规律定量□偶尔不规律□经常不规律□＊早餐：午餐：晚餐：加餐：＊照顾宝宝：自己□老公□长辈□保姆□＊声明：以上均为顾客真实所述身体症状：签名年月日1.产后肥胖初检：身高：体重 PH值：血压： BIM值：基础代谢率：身体脂肪率：肌肉比率：水分比列：直系亲属肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹初检肤质测定：干性□油性□中性□分布面积及部位：大腿□腰腹□后背□胸部□小腿□颜色：银白□分红□暗红□紫红□评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性□油性□中性□位置：下腹□横切□竖切□颜色：银白□分红□暗红□紫红□长度：宽度：评定：建议：4.胸部初检胸围：两侧大小：有无结块：评定：建议：服务项目。

艾斯戈尔产后修复健康档案表 姓名： 住址： 电话： 产康师：
检查项目
乳房检查 喂养方式：纯母乳□ 混合□
1.乳房青筋：有□ 无□
2.乳房形态：对称□ 不对称□ 扁平□ 圆滑□ 下垂□
3.乳头形态：凹陷□ 扁平□ 皲裂□ 其他□
4.副乳：有□ 无□
腹直肌评估
1.肋弓角： 度
2.脐上（ ）指
3.脐上（ ）指
4.脐上（ ）指
骨盆评估： 1.骨盆前后倾:
2.骨盆旋转:
3.前上棘尺度(23-26CM) :
4.耻骨CM:
5.靖尺度CM:
6.臀缝尺度CM:
7.臀围尺度CM:
8.假胯尺度CM:
9.耻骨联合按压试验: 阴□ 阳□
10.长短腿:
盆底肌评估 1.阴道前璧/后璧膨出（轻□ 中□ 重□）
2.阴道肌力(牛津评分0□ 1□ 2□ 3□ 4□ 5□)
3.子宫/盆腔脏器脱垂(轻□ 中□ 重□)
4.性交痛、盆腔痛 (有□ 无□)
5.压力性尿失禁(有□ 无□)
6.会阴撕裂伤、侧切(有□ 无□)
诊断
治疗意见 结果预期：如果您认真配合，我们可以保证200%效果200%效果=100%承诺+100%配合! 左侧乳房 右侧乳房。

产后健康基本调查表欧阳家百（2021.03.07）此调查表是( )健康管理课程的重要组成部分，为了确保( )能对您的健康情况做出正确评估，进而为您提供个性化的产后恢复服务，请您认真阅读并填写以下问题，并保证填写内容的真实性。

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