(局部解剖学)5上肢前区

胸锁乳突肌区解剖一．范围：指被胸锁乳突肌覆盖的区域，上方自乳突下方至锁骨的胸骨端和胸骨柄。

二．结构解剖：(一)于胸锁乳突肌区下份进行斜角肌椎骨三角(椎动脉三角)的解剖，该三角的范围是：外侧为前斜角肌，内侧为颈长肌，三角的尖为第六颈椎横突前结节，基底为胸膜顶。

在胸膜顶的前方有锁骨下动脉经过，构成三角的下界。

(二)于颈静脉角处，在左侧找出胸导管，该管位于颈动脉鞘的深面，椎动脉的前方，自食管的后外侧向前外方向注入静脉角，或角的附近。

(三)在右侧于颈内静脉与颈总动脉之间将迷走神经找出，并向下进至锁骨下动脉前方，向外牵拉神经干。

用镊子剥出迷走神经的返神经绕锁骨下动脉下面、后面，在气管与食管之间向上穿咽下缩肌下缘至喉。

在左侧向下追迷走神经，行于颈总动脉与锁骨下动脉之间，进入胸腔。

左侧返神经于主动脉弓下缘动脉韧带后外侧分出(待胸部解剖)，该神经在颈部亦行于气管与食管之间。

(四)观察颈部第三层筋膜，这并非腱膜而是较稠密的筋膜组织。

于肩胛舌骨肌下腹以下将第三层筋膜切除，可见筋膜的深面是大量的脂肪组织，剔除脂肪组织时，注意在锁骨上窝处解剖出锁骨上淋巴结。

将淋巴结与脂肪组织剔除后可见稠密而明显的椎前筋膜。

透过推前筋膜可看到前斜角肌及行于该肌表面的膈神经。

沿膈神经外侧纵切筋膜，暴露膈神经，它自外上方向内下方斜行于前斜角肌的前面，继续下行于胸廓内动脉根部外侧，进入胸腔，支配膈肌(待胸部解剖)(五)在前斜角肌内侧缘解剖锁骨下动脉第一段的分支。

1.于颈内静脉根部上方切断该静脉(必要时用绳结扎断端，以免血管内液体外溢，妨碍解剖)，向上翻起颈内静脉。

2.沿前斜角肌内侧解剖甲状颈干。

它发出的甲状腺下动脉，向上在第六颈椎横突下方(约相当环状软骨水平)折向内，行于颈内静脉及颈总动脉后方，分布到甲状腺侧叶下端。

在到达甲状腺前，留心观察动脉与返神经的分支相互交叉关系。

肩胛上动脉自甲状颈干分出后，向外经前斜角肌前面，过锁骨后方至冈上窝(该动脉有时可起自锁骨下动脉第三段)。

局部解剖学重点知识第1次实验胸壁1. 何为浅筋膜及组成？浅筋膜又称皮下筋膜，位于真皮之下，由疏松结缔组织构成，内富含脂肪，还有浅动脉，浅静脉，浅淋巴管，皮神经。

（系解P61）2. 乳房的位置及构成？位置：乳房是皮肤特殊分化的器官。

女性乳房位于胸肌筋膜前面，胸骨旁线与腋中线之间，平第2-6肋高度。

构成：乳房由皮肤、纤维组织、脂肪组织和乳腺构成。

（局解P56）3. 乳房的淋巴回流？乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，引流方向有6个：①乳房外侧部和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结。

②上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结。

③内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结。

④深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结。

⑤内侧部的浅淋巴管与对侧乳房的淋巴管交通。

⑥内下部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通。

（局解P56-57）4. 何为深筋膜及内容？深筋膜又称固有筋膜，位于浅筋膜的深面，由致密结缔组织构成，包被体壁、四肢的肌和肌群以及血管神经等。

（系解P61）5. 何为锁胸筋膜及穿过的结构？位于喙突、锁骨下肌和胸小肌之间的筋膜称锁胸筋膜。

胸肩峰动脉的分支和胸外侧神经穿出该筋膜，分布于胸大、小肌。

（局解P57）6. 胸大、小肌的起止？胸大肌起自锁骨的内侧半、胸骨和第1-6肋软骨等处，各部肌束聚合向外，以扁腱止于肱骨大节结嵴。

胸小肌起自第3-5肋骨，止于肩胛骨的喙突。

（系解P71）第2次实验颈浅层及甲状腺周围1. 颈外静脉起始、位置及注入？颈外静脉由下颌下静脉后支与耳后静脉和枕静脉等汇合而成，沿胸锁乳突肌浅面斜行下行，注入锁骨下静脉或静脉角。

（局解P29）2. 颈神经浅支的分支及浅出部位？分支有枕小神经，耳大神经，颈横神经，锁骨上神经。

颈丛皮支从胸锁乳突肌后缘中点浅出。

（局解P29）3. 颈深筋膜分为哪三层？颈深筋膜分为浅层，又称封套筋膜；中层，又称气管前筋膜；深层，又称椎前筋膜。

（局解P30）4. 解释胸骨上间隙、气管前间隙、椎前间隙、咽后间隙？胸骨上间隙：封套筋膜在距胸骨柄上缘约3-4cm处，分为两层，向下分别附于胸骨柄前、后缘，两层之间为胸骨上间隙。

上肢前面浅层的解剖一、切口1. 在肘部前方沿肱骨内外侧髁连线作一横行切口。

注意所有的横切口要浅，以免伤及下方的结构。

2. 沿腕掌侧面的近侧横纹作一横切口。

3. 沿手掌指根部作一横切口切口。

4. 沿上述横切口的中点连线作一纵切口，将皮肤向两侧翻开。

二、层次解剖(一)浅层结构（手的浅层结构解剖见后）1．解剖上肢前面的浅筋膜内的结构（1）分离浅静脉●头静脉在前臂前区桡侧浅筋膜内分离头静脉，向上沿肱二头肌外侧沟追踪至三角肌胸大肌间沟，继续追踪至进入胸大肌深面处。

头静脉最后注入腋静脉或锁骨下静脉。

●贵要静脉在前臂前区尺侧浅筋膜内分离贵要静脉，向上追踪至在臂中分前内侧穿入深筋膜处。

贵要静脉最后注入腋静脉。

●肘正中静脉位于肘前区，连接在头静脉与贵要静脉之间。

肘正中静脉在肘窝处较表浅，易于触摸，常用来作静脉穿刺。

（2）分离皮神经①在臂内侧上部试着寻找臂内侧皮神经。

②在前臂外侧，寻找与头静脉伴行的前臂外侧皮神经。

③在前臂内侧寻找与贵要静脉伴行的前臂内侧皮神经。

（3）分离肘浅淋巴结在肱骨内上髁上方、贵要静脉附近，试着找出肘浅淋巴结。

（4）清除浅筋膜保留头静脉、贵要静脉、肋间臂神经和前臂内、外侧皮神经，清除其它所有浅层结构。

除去上肢的浅筋膜后，可暴露整个上肢的深筋膜。

（5）观察深筋膜上肢各部的深筋膜相互延续。

在臂部、前臂和手掌，深筋膜均向深面发出肌间隔，附着于骨，形成骨筋膜鞘，容纳不同的肌群、血管和神经。

在肘窝肱二头肌腱内下方的深筋膜，由于肱二头肌腱纤维的加入而形成一增厚的三角带，称肱二头肌腱膜，有保护肘窝深部结构的作用。

在腕部，前臂深筋膜在前、后方增厚，形成强有力的支持带，分别约束屈肌腱和伸肌腱，防止移位。

必须切开或除去深筋膜，才能进一步暴露上肢深层结构。

（二）深层结构解剖上肢深层结构之前必须先大体了解上肢前面的肌肉，由上往下依次为：（1）臂前群肌，位于肱骨前方；（2）前臂前群肌：位于前臂前面；（三）手肌。

臂前区深层解剖与肘窝一、剖开深筋膜臂部深筋膜分别在内、外侧发出肌间隔附着于肱骨，形成前、后二个骨筋膜鞘，前骨筋膜鞘容纳臂前群肌、肱血管、正中神经、尺神经上段等；后骨筋膜鞘容纳臂后群肌、桡神经、肱深血管、尺神经下段等。

上肢●概述●境界●表面解剖●体表标志●肩部●臂部●肘部●腕和手部●分布●肩●腋区●位置●腋窝：上肢外展时，呈四棱锥体形腔隙●周界●一顶●由锁骨中1/3、第1肋外侧缘和肩胛骨上缘围成●一底●皮肤、浅筋膜和腋筋膜●四壁●前壁，后壁，内侧壁、外侧壁●前壁：胸大肌、胸小肌、锁骨下肌、锁胸筋膜●锁胸筋膜（喙锁胸筋膜）●位置形态●为喙突、锁骨下肌和胸小肌上缘之间的深筋膜，呈三角形●穿行结构●头静脉、胸肩峰血管、胸外侧神经、淋巴管●临床意义●切开锁胸筋膜时应保护胸外侧神经，以免造成胸大肌、胸小肌瘫痪●后壁：肩胛下肌、大圆肌、背阔肌、肩胛骨●有了两个孔：三边孔、四边孔●内容●腋动脉及其分支●腋动脉被胸小肌分为3段●第一段：从第一肋外侧缘至胸小肌上缘●分支：胸上动脉和胸肩峰动脉●第二段：最短，位于胸小肌后方●分支：胸外侧动脉●第三段：位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间●分支：肩胛下动脉，旋肱前后动脉●腋静脉及其属支●在腋动脉内侧，与动脉之间有臂丛的分支，伤后呈开放状态●臂丛及其分支●5个根——3个束●位置：自斜角肌间隙穿出，经锁骨后方进入腋窝，3束包绕在腋动脉周围。

分锁骨上部和下部●分支：胸长神经，胸背神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经、腋神经●胸长神经：与胸外侧动脉伴行，支配前锯肌●胸背神经：与胸背动脉伴行，支配背阔肌●肌皮神经：穿喙肱肌●正中神经：呈Y形，以两个头分别起自臂丛的内、外侧束，与肱动脉伴行●尺神经：起自臂丛的内侧束●桡神经：起自臂丛的后束，经桡神经沟下行，支配肱三头肌●腋神经：起自臂丛的后束，与旋肱后动脉伴行，穿四边孔，支配三角肌和小圆肌●腋淋巴结●分5群●外侧淋巴结●沿腋静脉远测段排列，收纳上肢的大部分淋巴管。

其输出管注入中央淋巴结和尖淋巴结●胸肌淋巴结●沿胸外侧血管排列●肩胛下淋巴结●沿肩胛下血管排列，收纳项部、背部的淋巴管●中央淋巴结●收纳上述3群淋巴结的输出管。

其输出管注入尖淋巴结●尖淋巴结●沿腋静脉近侧端排列。

第二部分上肢【上肢境界】上方---以锁骨、肩峰与颈部分界。

前方---以三角肌胸大肌间沟与胸部分界。

后方---以三角肌后缘与背部分界。

【上肢浅层结构】1、皮肤。

2、浅筋膜：内含头静脉、贵要静脉、肘正中静脉、前臂正中静脉、上肢浅淋巴结等。

1、头静脉：起于手背静脉网桡侧。

经桡骨茎突后方，沿前臂桡侧上升至肘前方，借肘正中静脉与贵要静脉相交通，继而在臂桡侧肱二头肌外侧沟内上行，行经三角肌胸大肌间沟，最后在锁骨下窝穿锁胸筋膜汇入腋静脉。

Ps.锁胸筋膜：为锁骨下缘、胸小肌上缘和喙突之间的一层近似三角形的筋膜。

头静脉穿入，胸外侧神经和胸肩峰动脉穿出。

2、贵要静脉：起于手背静脉网尺侧。

沿前臂尺侧上升，在肘前方借肘正中静脉与头静脉相交通，继续沿肱二头肌内侧沟上行至臂内侧中份，穿深筋膜至深层，继续上升，续为腋静脉。

3、肘正中静脉：位于肘前，连接头静脉和贵要静脉。

肘正中静脉借一或二只穿通支与深静脉相连，该支称为肘深静脉。

4、前臂正中静脉：行走于前臂前面的正中，在肘前区常呈Y 形注入头静脉和贵要静脉。

5、上肢浅淋巴结：（1）滑车上淋巴结：1-2 个，位于肱骨内上髁上方，贵要静脉附近。

收纳上肢尺侧淋巴。

（2）锁骨下淋巴结：1-2 个，位于锁骨下窝，头静脉附近。

收纳上肢桡侧浅淋巴。

【腋窝】1、腋腔axillary cavity:位于腋窝皮肤和筋膜的深面、胸侧壁与臂上份之间，由筋膜、肌肉和骨共同围成。

二、腋腔的组成：上口---第一肋骨、锁骨、肩胛骨上缘围成。

臂丛经此口进入腋腔，腋动脉和腋静脉于第一肋骨外缘与锁骨下动静脉相延续。

下口---朝向下外方，为皮肤、浅筋膜、腋筋膜所封闭。

该部位皮肤较薄，成年人有腋毛，其内有大量皮脂腺和汗腺。

前壁---由浅至深为皮肤、浅筋膜（女性含乳腺组织）、深筋膜、胸大肌、胸小肌、锁胸筋膜。

由腋腔至胸前壁的血管、神经、淋巴等结构大多穿过锁胸筋膜。

后壁---由肩胛下肌、大圆肌、背阔肌组成。

Ps.在肩关节下方，后壁肌肉与肱骨之间存在一个三角形间隙，该间隙上方是肩胛下肌（前方）和小圆肌（后方），下方是大圆肌，外侧是肱骨外科颈。

成教本科学生《局部解剖学》习题第一章头颈部一、填空题1、额顶枕区软组织的层次由浅入深为皮肤、浅筋膜、、和。

2、板障是内、外板之间的骨松质，含有、并有位于板障管内。

3、海绵窦内紧贴外侧壁的结构自上而下为、、、。

4、当颅内压增高时，小脑可被压迫而嵌入形成疝，因受压，可危及生命。

5、面静脉经、与海绵窦相交通，借与翼丛相连通。

6、从腮腺上缘穿出的结构由后向前分别是、、。

7、纵行穿经腮腺内部的血管神经有、、及。

8、颈动脉三角由、、围成。

9、甲状腺侧叶的后外侧邻、。

10、甲状旁腺多位于甲状腺侧叶后方的之间。

11、气管颈部前面的层次由浅入深为皮肤、浅筋膜、、、及。

12、气管切开的安全三角，在体表，上界平，两侧为，尖向。

13、膈神经在表面下行，经和之间入胸腔。

14、椎前筋膜包绕、，向外下续于。

15、在锁骨上方，臂丛神经阻滞麻醉点为。

16、横行穿经腮腺内部的血管神经有、、。

17、通过枕骨大孔的结构有、和。

18、颈动脉鞘内有和惯穿全长；行于鞘的上部，行于鞘的下部。

19、颈丛从胸锁乳突肌后缘中点浅出的皮支分别是、、、。

20、靠近海绵窦内侧壁的结构有、。

二、名词解释21、翼点22、颅顶部“危险区”23、腮腺床24、颈袢25、颈动脉三角26、腱膜下隙27、面部“危险三角”28、静脉角29、海绵窦30、颈动脉鞘三、问答题31、根据甲状腺的毗邻关系，试分析早状腺肿大可能引起的症状？32、气管切开需经过哪些层次？术中应注意哪些解剖结构？33、面部皮肤及表情肌、咀嚼肌的神经分布。

34、颅顶部有哪些血管、神经分布？有何特点？35、试述腮腺的位置、形态及穿经腮腺的血管神经位置关系。

36、如何鉴别颅顶皮下、腱膜下和骨膜下血肿？37、描述颅内、外静脉交通。

38、颈部的筋膜间隙有哪些？其位置及通向如何？39、简述颈部的境界。

40、甲状腺的动脉与喉的神经之间的关系及其临床意义。

第二章胸部一、填空题1、剑突与肋弓的交界角称，左侧者常作为的穿刺部位。