腹腔穿刺术应用解剖
腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。其目的是: ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。③向腹膜腔内注入药物。
④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。
(一)应用解剖学基础
1.腹部的标志线和分区 (略)
2.腹部的体表标志
(1) 脐位于腹白线中点处，相当于3～4膜椎椎体平面。
(2) 髂前上棘
3.腹前外侧壁的层次腹前外侧壁的厚薄因人而异，由浅入深可分为6层: (1)皮肤腹部皮肤薄而富有弹性，松松地覆盖浅筋膜。下腹部更具移动性和伸展性，可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。
(2)浅筋膜(皮下组织) 由脂肪及疏松结缔组织构成。此层的厚薄，直接关系到穿刺时的进针深度。一般成人下腹部腹壁全层厚度为1～2cm，而特别肥胖者，仅此层即可超过2cm。反之，体质甚差或长期大量腹水病人，腹压长期过大，致腹壁高度紧张，腹壁厚度可小于lcm。
浅筋膜在脐平面似下分两层，浅层为脂肪层，又称康伯(camper)氏筋膜，由脂肪组织构成，向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层，又称斯卡帕(Scarpa)氏筋膜，由富有弹性纤维的膜样组织构成。此层在中线处附着于腹白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处，止于大腿阔筋膜，在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连。
浅筋膜层的血管分布较少，易发生感染。腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉；浅静脉较为丰富，彼此吻合成网，尤其在脐区更为发达，脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉，脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。当门脉高压时，门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网，间接与上、下腔静脉形成吻合，建立侧支循环，从而引起脐周围静脉怒张，这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察。
(3)深筋膜和肌层深筋膜较薄。肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌。腹直肌位于中线的两侧，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外侧三层阔肌的键膜构成，分前、后两层。前层较为完整，后层在脐下4～5cm处缺如，从有到无形成一弓状游离缘，称弓状线(半环线)。弓状线以下腹直肌的探面仅为增厚的腹横筋膜，腹壁下动脉位于其中。该动脉行于腹直肌内面，有两条静脉伴行，其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3段交界处与脐的连线。因此，左下腹穿刺宜在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处刺入，若穿刺点偏内，一旦损伤腹壁下血管，有出血的危险。
三层阔肌由浅入深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其纤维呈交叉排列，可增强腹壁抵抗力。
(4)腹横筋膜为衬附于腹横肌和腹直肌鞘后层深面的一薄层纤维膜，与肌肉结合疏松，但与后层紧密相连。在接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处逐渐增厚致密。腹
穿通过此层时有突破感，易被误认为已入腹膜腔。
(5)腹膜外腊肪填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织。上腹部菲薄，下腹部特别是腹股沟区较发达。此层与腹膜后间隙的疏松组织相连续，如果穿刺后腹水从刺破的壁腹膜外漏，很容易进入和积聚在疏松的腹膜外脂肪层内，并向腹膜后间隙扩散。为此，腹穿完成后除立即束以多头腹带外，只要病情允许，病人应暂取平卧位，以减小下腹部压力。对但形成大量腹水初次穿刺的病人，在诊断性穿刺的同时，应放出适量腹水，以免腹压太高，造成穿刺孔闭合不良，腹水外漏。
(6)壁腹膜为腹前外侧壁的最内层，在脐平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皱襞:中线上为脐正中襞，其深面为脐尿管索，是胚胎时期脐尿管的遗迹，外侧为脐内侧襞，其深面为脐动脉索，是胚胎时期脐动脉的遗迹;最外侧为脐外侧襞，其深面是腹壁下动脉。
4腹膜为薄而光滑的浆膜，衬于腹壁内面并包被腹、盆腔脏器的表面。衬于腹
壁内面的腹腔称壁腹膜，贴覆于脏器表面的腹膜称脏腹膜，两部分互相移行，共同围成的不规则浆膜间隙称腹膜腔。男性腹膜腔为一密闭的腔隙;女性腹膜腔则借输卵管、子宫腔及阴道与外界相通。腹水时，由于腹水对输卵管的压迫，加上输卵管是一对弯曲的肌性管道，腹水不会沿上述途径自行排出。
(1)腹膜的功能腹膜具有很强的分泌、吸收、防御和修复等功能。正常腹膜分泌少量浆液，对脏器有保护、润滑以减少摩擦的作用。腹膜还有吸收功能，吸收腹膜腔少量积液和空气。腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力较强而下部吸收能力较弱，因此，腹膜炎的病人应取半卧位，以减少毒素的吸收，降低中毒症状;
(2)腹膜与脏器的关系根据腹膜包裹脏器的程度，将腹、盆腔脏器分为三类:①凡脏器表面完全被腹膜包裹的，称腹膜内位器官，这类器官的活动度较大，如胃。空肠、回肠、乙状结肠、阑尾、脾等。②凡脏器表面大部分被覆腹膜，称为腹膜间位器官，如肝、升结肠、降结肠、膀恍、子宫等。③凡脏器仅一面被腹膜覆盖，称腹膜外位器官，如肾、输尿管、胰等。
(3)腹膜形成的结构腹膜由壁层移行为脏层，或由一个脏器移行到另一个脏器，其移行的部分常形成网膜、系膜和韧带。腹穿涉及到的腹膜形成结构及包裹脏器有:①空、回肠及其系膜，空、回肠长约5～6m，被呈扇形的小肠系膜包裹，小
肠系膜根附于腹后壁，长约l5cm。由于小肠系膜长，空、回肠活动度较大，容
易受腹水的作用而改变位置。②乙状结肠及其系膜:乙状结汤位于左髂窝内，长约4Ocm，除髂窝的一小段无系膜外，其余均被腹膜包裹，并形成乙状结肠系膜，系膜长约llcm，所以乙状结肠的活动度较大，可降入盆腔，也可移至右下腹。
左下腹穿刺时，勿伤及乙状结肠。③膀恍:膀腕位于盆腔内，耻骨联合的后方，属腹膜间位器官。在活体其形态和位置随功能状态的不同有很大变化，膀恍充盈时，膀恍顶可明显高出耻骨联合上缘，故行腹穿时，必须嘱病人排空尿液。
5.腹前壁的神经腹前壁由第7～11肋间神经、肋下神经、髂腹下神经及髂腹股沟神经支配，它们由上而下呈节段性分布，司理腹前外侧壁的皮肤、肌肉和壁腹膜，所以腹穿时局部浸润即可达麻醉目的。
6.腹水对脏器位置的影响除腹膜外位器官和盆腔脏器外，腹腔内大部分器官都有一定的活动性。在腹水的推移、"漂浮"作用下，饭膜内位器官(如空肠、回肠、横结肠、乙状结肠等)容易改变各自的位置。当穿刺放出大量腹水之后，腹腔压力骤降，腹壁松弛，被推移的脏器复位，或超复位而下降，结果牵拉系膜和神经血管，病人出现腹部不适。腹腔内压的突然下降，还可以使大量血液滞留于门静脉系统，回心血量减少，影响工常的循环功能，发生休克，甚至对肝硬化病人可
诱发肝昏迷。所以，放腹水时要控制速度，以每小时1000m1左右为宜;不能过快。一次放出的腹水量不应超过5000m1。在放腹水过程中最好一边放一边自上而下将腹带裹紧，避免上述并发症。为了注入气体增加腹压以治疗肺部疾患的腹腔穿刺，要掌握注气速度和注气量(一次注气量不超过1500ml)，逐渐调整腹压，以免引起病人恶心、呕吐等胃肠道的刺激症状;
(二)操作的解剖学要点
1.部位选择穿刺点可选择以下三处。
（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm(或连线的中去段)偏左或有1～
2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。
(2)左下腹部穿刺点脐与左铬前上棘连线的中、外烤段交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。
(3)侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。
2.体姿参考根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位，并尽量使病人舒服，以便能够耐受较长的操作时间。对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺，取侧卧位为宜。
3.穿经层次不同穿刺点穿经层次的差别主要在肌层。
(1)下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌)、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
(2)左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜，进入腹膜腔。
(3)侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次。
4.进针技术与失误防范
(1)对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射，选好穿刺点后，穿刺针垂直刺入即可。但对腹水量多者的放液，穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下，然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔，以防腹水自穿刺点滑出。
（2）定做要准确，左下腹穿刺点不可偏内，避开腹壁下血管，但又不可过于偏外，以免伤及旋髂深血管。
(3)进针速度不宜过快，以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空畅和回肠，术前嘱病人排尿，以防损伤膀胱。进针深度视病人具体情况而定。
(4)放腹水速度不宜过快，量不宜过大。初次放腹水者，一般不要超过5000m1(但有腹水浓缩回输设备者不限此量)，并在2小时以上的时间内缓慢放出，放液中逐渐紧缩已置于腹部的多头腹带。
(5)注意观察病人的面色、呼吸、脉搏及血压变化，必要时停止放液并及时处理。
(6)术后卧床休息24小时，以免引起穿刺伤口腹水外渗。
要点 1. 腹膜腔穿刺术是借助穿刺针从腹壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。其目的是明确腹水性质、减轻压迫症状或行治疗性穿刺。 2. 穿刺点一般选择脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0 cm、偏左或偏右1.5 cm处；侧卧位时在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。 3. 操作要点：①无菌操作。②大量腹水时采取迷路进针。③避免在手术瘢痕附近或肠襻明显处穿刺。④若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。⑤术后平卧，使穿刺针孔位于上方以防腹水漏出。 4. 抽液量：①诊断性腹穿50～100 ml。②首次放液不超过1000 ml。③以放液减轻腹内压力为目的者，速度宜慢，初次放腹水不宜超过3000 ml。 5. 并发症：①麻醉意外。②腹腔感染。③损伤周围脏器。④电解质紊乱。⑤肝性脑病。 一、适应证 1. 明确腹腔积液(peritoneal effusion)的性质，协助诊断。 2. 抽出适量腹水，以减轻腹水过多引起腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。 3. 进行治疗性腹腔灌洗(peritoneal lavage)。如腹腔内注抗生素或化疗药或腹水浓缩再输入等。 4. 注入一定量的空气 以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动度，促进肺空洞愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹(artificial pneumoperitoneum)可作为一项止血措施。 二、禁忌证 1. 肝昏迷(hepaticcoma)先兆者； 2. 严重腹内胀气，肠梗阻肠管扩张显著者； 3. 大月份妊娠者，卵巢巨大囊肿者； 4. 躁动而不能合作者； 5. 因既往手术或炎症引起腹腔内广泛粘连者； 6. 包虫病(echinococcosis)。 三、术前准备 1. 医患沟通交流 交代检查的必要性，缓解紧张焦虑情绪，取得患者的合作，签署知情同意书。术前测血小板和出凝血时间、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。 2. 医生的准备 操作室消毒；核对患者姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料，并将穿刺操作程序全过程复习一遍；衣帽口罩穿戴整齐、清洁洗手。 3. 器械及物品准备 腹穿训练模型、腹腔穿刺包、无菌手套、治疗盘、棉签、络合碘、胶布、2％利多卡因注射液、急救药品（如肾上腺素）、腹腔内注射所需药品（必要时）、无菌试管数只（留取标本送常规、生化、培养、脱落细胞学等检查）、20 ml及50 ml注射器、500 ml生理盐水、弯盘、盛器、量杯、多头腹带、靠背椅等，另须准备较大容量的容器盛放抽出液。 4. 患者的准备 术前排空小便，以免穿刺损伤膀胱。 四、操作方法和步骤 （一）模型的摆放 将模型以合适体位放置于操作台上，根据体位选择适宜穿刺点。
腹腔穿刺术 腹膜是薄而光滑的浆膜，衬在腹壁和盆腔壁的内面，移行并复盖在腹腔和盆腔脏器的表面，复盖于腹壁者被称为腹膜壁层，复盖于脏器表面者为腹膜脏层，腹膜壁层和脏层之间的腔隙即为腹膜腔。正常腹膜可分泌少量浆液（约50ml左右）以保持腹膜腔的润滑，减少内脏活动时的摩擦。营养不良、右心功能衰竭、肾病综合征、门脉高压、腹膜炎、恶性肿瘤腹膜转移、宫外孕及内脏破裂等可引起腹膜腔液体的异常积聚或血腹等。腹腔穿刺术(abdominocentesis)主要是指对腹腔进行穿刺、抽取积液的操作过程，对疾病的诊断有很大帮助。 一、适应证 （一）腹膜腔积液的鉴别诊断。 （二）腹膜疾病的鉴别诊断。 （三）确定有无腹腔内出血。 （四）除用于诊断外，腹腔穿刺术还可以用作治疗手段，如大量放腹水以缓解大量腹水引起的压迫症状；腹腔内注射药物以治疗有关疾病（如腹腔内感染、腹膜转移癌等），关于此类应用，不在本书中详述。 二、禁忌证 （一）明显皮肤粘膜出血素质。 （二）结核性腹膜炎有粘连性包块者。 （三）肝性脑病先兆者。 （四）巨大卵巢囊肿者。 （五）包虫病性囊性包块。 三、术前准备 （一）测量患者血压、脉搏、腹围及检查患者腹部体征，以便观察术后病情变化。 （二）排空膀胱，以防穿刺时损伤。 （三）必要时，应该作B超定位。 （四）无菌腹腔穿刺包1套，50ml或20ml无菌注射器1付和7号或9号注射针头1只，清洁玻璃试管3～4只。需作细菌培养者，备无菌培养试管1只；如疑有肿瘤可能者，还需备干净250ml空瓶1只，多头腹带1付。 四、操作方法 （一）患者通常取仰卧位，腹水量少的可以取侧卧位（左侧卧位居多）。术者站于穿刺
腹腔穿刺术 （abdominocentesis） 腹腔穿刺术（abdominocentesis），是指对有腹腔积液（简称腹水）的患者，为了疾病诊断和治疗的需要而通过腹腔穿刺抽取积液的一种技术。 【适应症】 1．诊断性穿刺： 对原因未明的腹腔积液，抽液作腹水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查，从而确定腹腔积液的性质，协助明确诊断。 2．治疗性穿刺： ⑴大量腹腔积液致呼吸困难或腹胀时，穿刺放液以减轻症状。 ⑵结核性腹膜炎或恶性腹腔积液需腹腔内注入药物者。 【禁忌症】 1．广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。 2. 有肝性脑病先兆者。 3. 包虫病或巨大卵巢囊肿者。 4. 未纠正的凝血功能异常：包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长者；血小板计数低于50×109/L者，应在穿刺前先输注血小板。 5. 不能配合或耐受操作的患者：包括精神异常或躁动不能配合操作者；体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。 6．穿刺部位皮肤感染。 7．麻醉药品过敏者。 【操作物品】 一次性腹腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴）和止血钳1把、龙胆紫1瓶（用于标记穿刺点）、容器1个（用于盛放腹腔积液）、试管多个（用于留取和送检标本）；局麻药（2%利多卡因5ml）1支、急救药品（0.1%肾上腺素2ml 1支）和砂轮1枚；消毒用品（碘酒、75%酒精）各1瓶和无菌棉签2包；术者及助手用品（包括无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩）；其他用品：胶布1卷、弯盘1个（用于盛放污物）。 物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。 【术前准备】 1．术前评估：了解和复习患者术前相关资料，是否符合腹腔穿刺术的适应症，有无禁忌症。 了解病史、患者过敏史（特别是麻醉药物过敏史）、体格检查（生命征等），阅读辅助检查资料（如腹部B超检查结果或腹部CT），如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。 2．操作前谈话及签署同意书： 向患者及家属交代病情，详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者顾虑，取得配合，并签署操作知情同意书。
腹腔穿刺术操作
腹腔穿刺术操作脚本 Abdominocentesis 1.目的：抽取积液用于检查腹腔积液性质、给药、放腹水，进行诊断和治疗。 2.适应证： 2.1. 诊断性腹腔穿刺以确定积液的性质。 2.2.大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等症状，需放腹水缓解症状。 2.3. 腹腔内注射药物协助治疗疾病。 2.4. 腹腔镜前腹穿以形成人工气腹。 2.5. 施行腹水浓缩回输术。 2.6. 诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。 3.禁忌症： 3.1. 凝血及止血功能严重障碍，有严重出血倾向者。 3.2. 患者有肝性脑病或肝性脑病前兆。 3.3. 巨大卵巢囊肿、包虫病、腹腔内巨大肿瘤。 3.4. 麻痹性肠梗阻及腹腔粘连。 3.5. 妊娠期。 3.6 . 重度电解质紊乱。 3.7. 全身状况差，生命体征不平稳。 3.8.精神异常或不能配合者。 3.9. 穿刺部位有瘢痕或皮肤感染如脓皮病或带状疱疹。 4.操作前准备：
A、材料准备： 消毒物品（手消、安尔碘、棉签）、一次性使用无菌腹穿包、止血钳 1把、5ml注射器1支，50ml注射器1支，2%利多卡因注射液1支， 无菌手套一付，送检腹水用的试管若干支、洁净的500ml（250ml）的 注射液瓶、皮尺、多头腹带，血压计、听诊器。 B、操作者准备： 1、核对患者信息，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料 2、明确适应证，排除禁忌症。 3、向患者和（或）委托人说明病情，腹腔穿刺目的，操作可能出现的 不良发应和并发症，相应的预防，治疗措施及相关责任如何承担。 4、签署腹穿操作同意书。 5、手消液清洁双手，戴好帽子、口罩。 6、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征。 C、患者准备： 1、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱。有尿潴留者先导尿。 2、请配合操作，不要乱动，.在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸 困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。 5. 具体操作步骤： 5.1.选择适宜穿刺点。（可用记号笔在所选穿刺点做标记。） 一般选择左侧髂前上棘与脐连线中外1/3交点处（反麦氏点）。 腹水量少做诊断性穿刺可选脐水平线与腋前线或腋中线之延长线的交 点，向穿刺一侧侧卧。
腹腔穿刺术 妇科病变多位于盆腔及下腹部,故可通过经腹壁腹腔穿刺术( abdominal pracnesis)明确盆、腹腔积液性质或在找肿瘤细胞。经腹璧腹腔穿刺术既可用于帮助明确诊断，又可用于腹腔治疗。穿刺抽出的液体，除观察其颜色浓度及黏稠度外,还要根据病史决定送检项目，包括常规化验检查、细胞学检查、细菌培养、药敏试验等。细针穿刺活检用于盆腔及下腹部肿块的组织学确诊，在超声引导下进行。 [适应证] ①协助诊断腹腔积液的性质;②鉴别贴近腹壁的肿物性质;③穿刺放出部分腹水，使呼吸困难等症状暂时缓解;④腹腔穿刺注人药物行腹腔化疗;⑤气腹造影时，做穿刺注人二氧化碳。[禁忌证] ①疑有腹腔内严重粘连,特别是晚期卵巢癌广泛盆、腹腔转移致肠梗阻者;②疑为巨大卵巢囊肿者;③大量腹腔积液伴严重电解质系乱者禁大量放腹腔积液;④不能配合者;⑤弥散性血管内凝血;⑥中、晚期妊娠者。 [操作方法] 1.经腹B型超声引导下穿刺，需膀胱充盈;经阴道B超指引下穿刺，则在术前排空膀胱。 2.腹腔积液量较多及囊内穿刺时,患者取仰卧位;液量较少取半卧位或侧斜卧位。 3.穿刺点一般选择在脐与左髂前上棘连线中外1/3交界处，囊内穿刺点宜在囊性感明显部位。 4.常规消毒穿刺区皮肤，铺无菌孔巾，术者需戴无菌手套。 5.穿刺一般不需麻醉，对于精神过于紧张者，可用0.5%利多卡因行局部麻醉，深达腹膜。 6.用7号穿刺针从选定点垂直刺人腹腔，穿透腹膜时针头阻力消失，助手用消毒止血钳协助固定针头,术者拔去针芯，见有液体流出，用注射器抽出适量液体送检。腹水细胞学检查需100~200ml，其他检查仅需10~20ml。若需放腹水则连接导管，导管另一端连接器皿;放液量及导管放置时间可根据患者病情和诊治需要而定。若为查明盆腔内有无肿瘤存在，可放至腹壁变松软易于检查为止。 7.细针穿刺活检常用特制的穿刺针，在超声引导下穿入肿块组织，抽取少量组织送病理检查。 8.操作结束后拔出穿刺针，局部再次消毒，覆盖无菌纱布并固定。如针眼局部有腹水溢出可稍加压迫。 [护理配合] 1.向患者解释检查的目的和要求，消除思想顾虑，取得患者配合。协助患者根据穿刺需要取相应体位。 2.及时提供手术用物,严格无菌操作.协助医生完成穿刺。大量放液时，针头必须固定好，以免针头移动损伤肠管。 3.术中应密切观察放液速度，不宜过快，腹部敷以多头腹带逐步束紧或压以沙袋，防止腹压骤减，并严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征，随时控制放液量及放液速度(每小时放液量不应超过1000ml, 一次放液不超过4000ml)，若出现休克征象，应立即停止放液。 4.术后整理用物，安置患者卧床休息8~12小时，给予抗生素预防感染。 5.观察抽出液的性状并及时送检，如抽出血液暗红、不凝固(静置6分钟以上仍不凝固)为腹腔内出血，应迅速抢救并做好剖腹探查的术前准备。 [结果评价] 1. 血液 (1)新鲜血液:放置后迅速凝固(为避免刺伤血管应改变穿刺针方向或重新穿刺)。 (2)陈旧性暗红色血液:放置10分钟以上不凝固表明有腹腔内出血，多见于异位妊娠、卵巢黄体破裂或其他脏器破裂如脾破裂等。 (3) 小血块或不凝固陈旧性血液:多见于陈旧性宫外孕。
腹腔穿刺术应用解剖 腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。其目的是: ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。③向腹膜腔内注入药物。④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。 (一)应用解剖学基础 1.腹部的标志线和分区 (略) 2.腹部的体表标志 (1) 脐位于腹白线中点处，相当于3～4膜椎椎体平面。 (2) 髂前上棘 3.腹前外侧壁的层次腹前外侧壁的厚薄因人而异，由浅入深可分为6层: (1)皮肤腹部皮肤薄而富有弹性，松松地覆盖浅筋膜。下腹部更具移动性和伸展性，可适应生理性或腹内压增大时的腹部膨胀。 (2)浅筋膜(皮下组织) 由脂肪及疏松结缔组织构成。此层的厚薄，直接关系到穿刺时的进针深度。一般成人下腹部腹壁全层厚度为1～2cm，而特别肥胖者，仅此层即可超过2cm。反之，体质甚差或长期大量腹水病人，腹压长期过大，致腹壁高度紧张，腹壁厚度可小于lcm。 浅筋膜在脐平面似下分两层，浅层为脂肪层，又称康伯(camper)氏筋膜，由脂肪组织构成，向下与大腿的脂妨层相续;深层为膜性层，又称斯卡帕(Scarpa)氏筋膜，由富有弹性纤维的膜样组织构成。此层在中线处附着于腹白线，两侧则向下于腹股沟韧带下方1横指处，止于大腿阔筋膜，在耻骨结节和耻骨联合间向下与会阴浅筋膜相连。 浅筋膜层的血管分布较少，易发生感染。腹前壁下半部浅筋膜内有两条动脉，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉；浅静脉较为丰富，彼此吻合成网，尤其在脐区更为发达，脐以上的浅静脉经胸腹壁浅静脉注入腋静脉，脐以下经腹壁浅静脉注入股静脉或大隐静脉。当门脉高压时，门静脉的血流可经附脐静脉返流至脐周围静脉网，间接与上、下腔静脉形成吻合，建立侧支循环，从而引起脐周围静脉怒张，这类病人腹穿时应在腹壁上注意观察。 (3)深筋膜和肌层深筋膜较薄。肌层包括妓直肌和其外侧的三层阔肌。腹直肌位于中线的两侧，被腹直肌鞘包裹，腹直肌鞘由外侧三层阔肌的键膜构成，分前、后两层。前层较为完整，后层在脐下4～5cm处缺如，从有到无形成一弓状游离缘，称弓状线(半环线)。弓状线以下腹直肌的探面仅为增厚的腹横筋膜，腹壁下动脉位于其中。该动脉行于腹直肌内面，有两条静脉伴行，其体表投影相当于腹股沟韧带中、内1/3段交界处与脐的连线。因此，左下腹穿刺宜在脐与左髂前上棘连线的中、外1/3段交界处刺入，若穿刺点偏内，一旦损伤腹壁下血管，有出血的危险。 三层阔肌由浅入深分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，其纤维呈交叉排列，可增强腹壁抵抗力。 (4)腹横筋膜为衬附于腹横肌和腹直肌鞘后层深面的一薄层纤维膜，与肌肉结合疏松，但与后层紧密相连。在接近腹股沟韧带和腹直肌外缘处逐渐增厚致密。腹穿通过此层时有突破感，易被误认为已入腹膜腔。(5)腹膜外腊肪填充于腹横筋膜与壁腹膜之间的脂肪组织。上腹部菲薄，下腹部特别是腹股沟区较发达。此层与腹膜后间隙的疏松组织相连续，如果穿刺后腹水从刺破的壁腹膜外漏，很容易进入和积聚在疏松的腹膜外脂肪层内，并向腹膜后间隙扩散。为此，腹穿完成后除立即束以多头腹带外，只要病情允许，病人应暂取平卧位，以减小下腹部压力。对但形成大量腹水初次穿刺的病人，在诊断性穿刺的同时，应放出适量腹水，以免腹压太高，造成穿刺孔闭合不良，腹水外漏。 (6)壁腹膜为腹前外侧壁的最内层，在脐平面以下，腹前壁的腹膜形成以下皱襞:中线上为脐正中襞，其深面为脐尿管索，是胚胎时期脐尿管的遗迹，外侧为脐内侧襞，其深面为脐动脉索，是胚胎时期脐动脉的遗迹;最外侧为脐外侧襞，其深面是腹壁下动脉。 4腹膜为薄而光滑的浆膜，衬于腹壁内面并包被腹、盆腔脏器的表面。衬于腹壁内面的腹腔称壁腹膜，贴覆于脏器表面的腹膜称脏腹膜，两部分互相移行，共同围成的不规则浆膜间隙称腹膜腔。男性腹膜腔为一密闭的腔隙;女性腹膜腔则借输卵管、子宫腔及阴道与外界相通。腹水时，由于腹水对输卵管的压迫，加上输卵管是一对弯曲的肌性管道，腹水不会沿上述途径自行排出。 (1)腹膜的功能腹膜具有很强的分泌、吸收、防御和修复等功能。正常腹膜分泌少量浆液，对脏器有保护、润滑以减少摩擦的作用。腹膜还有吸收功能，吸收腹膜腔少量积液和空气。腹膜各部的吸收能力不一，上部吸收能力较强而下部吸收能力较弱，因此，腹膜炎的病人应取半卧位，以减少毒素的吸收，降低中毒症状; (2)腹膜与脏器的关系根据腹膜包裹脏器的程度，将腹、盆腔脏器分为三类:①凡脏器表面完全被腹膜包裹的，称腹膜内位器官，这类器官的活动度较大，如胃。空肠、回肠、乙状结肠、阑尾、脾等。②凡脏器表面大部分被覆腹膜，称为腹膜间位器官，如肝、升结肠、降结肠、膀恍、子宫等。③凡脏器仅一面被腹膜覆盖，称腹膜外位器官，如肾、输尿管、胰等。 (3)腹膜形成的结构腹膜由壁层移行为脏层，或由一个脏器移行到另一个脏器，其移行的部分常形成网膜、系膜和韧带。腹穿涉及到的腹膜形成结构及包裹脏器有:①空、回肠及其系膜，空、回肠长约5～6m，被呈扇形的小肠系膜包裹，小肠系膜根附于腹后壁，长约l5cm。由于小肠系膜长，空、回肠活动度较大，容易
腹腔穿刺术教案 一、操作部分： 一）术前准备 在进行腹腔穿刺术前，医生需要进行六部洗手法，并规范佩戴口罩和帽子。同时，医生需要准备好必要的物品，包括腹穿包、无菌手套、腹带、治疗盘、、试管、药品等。在准备患者时，医生需要核对患者的基本信息，向患者说明穿刺的目的、过程和可能的并发症，并取得患者的同意并签署知情同意书。医生还需要询问患者是否有药物过敏史，并观察患者的生命体征和一般情况。 二）操作方法和步骤 在进行腹腔穿刺术时，医生需要结合患者的情况选择适合的体位，如坐位、半卧位或侧卧位。如果患者需要大量放腹水，医生需要先垫好腹带。医生还需要根据患者的病情、体格检查、影像学资料等选择适当的穿刺点并做好标记。常见的穿刺点包
括脐与髂前上棘中外1/3交点、腋前线或腋中线交界处、脐与 耻骨连线中点上方等。 在进行腹腔穿刺术前，医生需要进行皮肤消毒，并确保消毒液自内向外涂抹三遍。医生还需要注意无菌原则，并铺好无菌巾。 如果在进行少量腹水的诊断性穿刺时，医生可以让患者先侧卧于拟穿刺侧3～5分钟，以保证穿刺的准确性。在进行腹 腔穿刺术时，如果出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、晕厥等症状，医生需要立即停止操作，让患者平卧位，并进行必要的对症治疗。如果需要，医生可以皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。 消毒时，范围直径应约15cm，需要进行两次以上的消毒，第二次使用碘酒消毒时应留有碘边，最后一次使用酒精消毒时需要全部脱碘。 在进行腹穿前，需要取出腹穿包并确认灭菌标识及有效期，同时戴上无菌手套。在检查穿刺包内器械时，要特别注意穿刺针是否通畅，并铺好消毒洞巾。
在进行局部麻醉时，需要核对麻药并使用5ml注射器抽取利多卡因3-5ml。针尖斜面向上，从穿刺点斜刺入皮内，注射至形成橘皮样隆起的皮丘（5mm），然后向下迷路穿刺法逐渐深入。在进入腹腔时，当针尖有落空感时为止，以判断皮肤至腹腔的距离。 在进行穿刺抽液时，需要检查带橡皮管的腹穿针针尖是否锐利、有无带钩、管腔是否通畅。在诊断性腹腔穿刺时，术者用左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤，右手持接有17～18号长针头的20ml注射器经穿刺点自上向下迷路穿刺法刺入，穿刺针进入皮下后，把空针抽成负压再进针，当针尖有落空感时，表明已进入腹腔，抽液送检。 在进行大量放液时，可使用8号或9号针头，针座接一胶皮管，用血管钳夹闭胶皮管，从穿刺点自上向下迷路穿刺法刺入，进入腹腔后，腹水自然流出，以输液夹夹持胶皮管，调节放液速度。腹水放出后应计量，随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹压骤降而发生虚脱或休克。抽液后先夹
腹腔穿刺术及腹腔持续引流术 腹腔穿刺术 （一）定义 腹腔穿刺术( abdominocentesis )是为了诊断和治疗疾病，用穿刺技术抽取腹腔液体，以明确腹水的性质、降低腹腔压力或向腹腔内注射药物，进行局部治疗的方法。 （二）适应症： 1. 抽取腹腔积液进行各种实验室检查，以寻找病因。 2.对大量腹水病人，可适当抽放腹水，以缓解胸闷、气短等症状。 3.腹腔内注射药物，以协助治疗疾病。。 （三）禁忌症： 1. 有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。 2.确诊有粘连性结核性腹膜炎、棘球蚴病、卵巢肿瘤者。 （四）术前准备 1.向病人解释穿刺的目的、方法及操作中可能会产生的不适，一旦出现立即告知术者。 2.检查前嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。 （五）术后护理 1.术后卧床休息8~12小时。 2.测量腹围，观察腹水消长情况。 3.观察病人面色、血压脉搏等变化，如有异常及时处理。 4.密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜炎征象。腹腔持续引流术 （一）定义 腹腔持续引流是在腹腔内置一引流管，将废水持续引流到体外的一种外引流术。一般使用中心静脉导管（腹腔arrow管）作为引流管。 （二）适应症 难治性腹水。 （三）禁忌症
1.有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。 2.确诊有粘连性结核性腹膜炎、棘球蚴病、卵巢肿瘤者。 （四）术前准备 1.向病人解释持续引流的目的、方法及操作中可能产生的不适； 2.穿刺术前嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。 （五）术后护理 1.导管护理: （1）置管成功后，将导管上标有刻度的一面朝外并在导管未端贴上中危标识，注明置管的时间和置入的深度。 （2）严格交接班制度，每班评估导管情况，观察导管有无脱出、折叠，穿刺处有无感染等。 （3）指导病人在起床、翻身、穿脱衣服时注意保护导管，以免因牵拉导管导致滑脱。 2.放腹水的护理: （1）严格无菌技术操作。 （2）严密观察病人生命体征的变化，避免引流过多过快使腹内压骤降而导致休克。 （3）观察腹水的颜色、性状和量的变化，准确记录。 （4）引流不畅时，检查导管是否扭曲，可帮助病人改变体位以改善引流不畅。 （5）引流结束后进行腹带加压包扎。 3.腹部皮肤护理: （1）无菌敷贴每周更换2次，若出现伤口渗液或敷贴被污染时需随时消毒更换;更换时注意动作轻柔，切勿用力撕扯，以免损伤皮肤。 （2）指导病人穿宽松全棉衣物，减少摩擦。 （3）加强营养，予高热量、优质蛋白质、高维生素、易消化的饮食;遵医嘱静脉滴注白蛋白、血浆等。
腹腔穿刺置管术 腹腔穿刺置管术是一种医疗技术，通常用于在腹腔内插入管道，以便引流液体或气体，或进行其他治疗操作。该术语通常用于描述 在临床实践中使用的一种特定的穿刺技术和设备。 术前准备 在进行腹腔穿刺置管术之前，医生和护士需要进行仔细的术前 准备工作。这包括收集患者的详细病史，了解患者的过敏史和用药 情况。此外，还需要评估患者的身体状况，并进行必要的实验室检查。 操作步骤 下面是一般腹腔穿刺置管术的操作步骤： 1. 患者被安置在平躺位或半坐位，然后进行局部麻醉。 2. 医生使用消毒剂清洁手术部位，并对需要穿刺的目标进行标记。 3. 医生使用穿刺针逐渐穿刺腹部皮肤、腹腔膜和腹腔腔隙。
4. 当腹腔腹腔腔隙内没有明显液体时，医生可以注入盐水或其 他液体来帮助识别腹腔腔隙。 5. 确认穿刺点后，医生会将导管插入穿刺针的内腔，并逐渐推 进到腹腔腔隙内。 6. 一旦导管达到所需位置，医生会固定导管并连接适当的引流 或治疗设备。 7. 完成手术后，医生会检查导管的正确位置，并观察患者的反 应和可能的并发症。 注意事项和并发症 对于腹腔穿刺置管术，有一些重要的注意事项和可能的并发症 需要注意： - 医生和护士必须具备相关的技术和知识，以确保操作的安全 性和有效性。 - 术中和术后密切观察患者的病情变化，及时处理可能出现的 并发症。 - 患者可能会出现穿刺点感染、出血、腹腔脏器损伤等并发症，需要及时采取措施防治。 - 进行操作前，必须评估患者的禁忌症和相对禁忌症。
- 孕妇、出血倾向患者和免疫功能受损患者需要特别谨慎。 结论 腹腔穿刺置管术是一种重要的医疗技术，可用于引流液体或气体，并进行其他治疗操作。然而，该术式需要在医生和护士的指导下进行，以确保操作的安全性和有效性。治疗前应详细评估患者的病史和身体状况，并密切观察术后的反应和并发症。术中应注意维持良好的消毒措施，并遵循操作步骤，以提供最佳的护理和治疗效果。
腹腔穿刺技术操作规程 本操作规程旨在规范腹腔穿刺技术操作流程，确保手术过程的安全和有效性。 1. 术前准备 - 患者需签署知情同意书，并对操作过程进行详细解释。 - 检查患者的病史、体格检查和必要的实验室检查，以评估手术适应症和风险。 - 准备必要的手术器械与设备，包括穿刺针、局麻药物、无菌巩膜覆盖物等。 - 患者进行充分洗净腹部，并采取适当的防感染措施。 2. 手术操作流程 2.1 术者准备 - 术者需穿戴无菌手术衣、手术帽、口罩和手套，并进行手部消毒。
- 使用消毒剂擦拭操作区域，确保局部清洁。 2.2 局麻 - 选择适当的局麻方法，如皮下浸润麻醉或透皮经腹膜后麻醉。 - 根据患者的年龄、病情和合并症，计算和注射合适剂量的局 麻药物。 2.3 穿刺操作 - 使用无菌穿刺针进行腹腔穿刺，注意遵守无菌操作规范。 - 通过适当的定位技术，确定穿刺点位，通常选择在腹脐周围 区域。 - 用一手稳定穿刺点位，另一手握持穿刺针，迅速、准确地进 行穿刺。 - 监测穿刺进程，确保顺利进入腹腔，并避免可能的出血和脏 器损伤。 - 在穿刺后，应采取适当措施收集腹水样本并避免污染。 2.4 结束操作
- 将穿刺针或导管等材料取出，并进行轻轻的按压，以止血和 防止气体或腹水流出。 - 善后处理，如处理穿刺废弃物、患者的血液和腹水样本等。 - 为患者进行适当的术后护理，观察并记录可能出现的并发症。 3. 注意事项 - 术者应具备必要的解剖知识和丰富的手术经验，以减少操作 风险和并发症。 - 患者应事先被告知可能的不良反应和并发症，如感染、出血、穿刺针断裂等。 - 在操作过程中，术者应随时与患者进行有效沟通，并及时采 取必要的措施。 - 操作结束后，应对手术过程进行记录，包括穿刺技术、使用 的药物和材料等。 以上即为腹腔穿刺技术操作规程，望遵守操作流程并保障手术 质量和患者安全。
腹腔穿刺术的操作流程 一、准备工作： （一）病人的准备： 1．术前先向患者解释将要进行的操作，取得患者的理解和配合。 2．询问患者有无麻醉药过敏史，并签手术同意书。 3．术前复核病人的肝功能、血常规、出凝血时间等。 （二）器材的准备： 1．血压计、皮尺。 2．一次性胸腹腔穿刺包。 3．2％利多卡因5mlX1支。 4．无菌手套两对。 5．一次性口包、帽子。 6．消毒物品：棉枝、碘伏。 7．消毒性止血钳一把。 8．无菌方纱一块（用来打开利多卡因用）。 9．如要进行诊断性穿刺的，需要准备试管和空瓶（送腹水常规、生化及病理等用）。 10．容器（装剩余的腹水）。 11．腹围。 12．急救物品（输液装置、吸氧装置、肾上腺素、阿托品、可拉明、洛贝林、阿拉明等）。 （三）操作者的准备： 1．复习腹腔穿刺术的适应症、禁忌症、并发症及其处理。。 2．吸收。 3．戴口包、帽子。 二、操作过程： 1．准备：先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。 2．体检：放液前应测量腹围、脉搏、血压，以观察病情变化。术前并行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，已确认有腹水。 3．体位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。 4．穿刺点的选择：选择适宜穿刺点一般常选于左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。定位后需用龙胆紫标记。 5．消毒：将穿刺部位常规消毒，消毒2次，范围为以穿刺点为中心的直径15cm，第二次的消毒范围不要超越第一次的范围；带无菌手套，铺消毒洞巾。 6．麻醉：自皮肤至腹膜壁层用2％利多卡因逐层做局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘（直径5～10mm），再沿皮下，肌肉、腹膜等逐层麻醉。麻醉的重点在于皮肤与腹膜的麻醉。 7．穿刺：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9
腹腔穿刺术 一、适应证 ①腹腔脏器损伤导致腹腔内积血：经腹膜腔穿刺后可抽出不凝血液以协助诊断。 ②腹部感染性疾病：如结核性腹膜炎导致腹水者、化脓性腹部感染等，抽取腹腔积液；肝脓肿患者进行脓肿穿刺抽取液体以便实验室检查，查找病原菌或药敏试验等。 ③各种疾患导致大量腹水引起腹部胀痛或呼吸困难者：抽取腹水以减轻压迫症状，如肝腹水或肿瘤患者所致大量腹水等。 ④某些化疗患者或其他：需向腹腔内注射药物的疾病以联合全身治疗。 二、操作前准备 ①用物准备：无菌腹腔穿刺包（其中物品同胸腔穿刺包）、无菌手套、清毒盘、酒精灯、无菌试管、1％～2％普鲁卡因溶液（或2％利多卡因溶液）及所需治疗性药物，0.1％肾上腺素针，20～40cm长胶管及可夹于胶管上的调节夹。 ②患者准备：操作前向患者说明穿刺目的，解释操作过程中可能出现的不适，消除顾虑；精神紧张者可手术前予镇静或止痛，嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。 三、操作步骤
（1）体位神志清者取坐位，衰弱者可取半卧位、平卧位或侧卧位等舒适体位。 （2）选择穿刺点 ①左下腹脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉。 ②脐与耻骨联合连线中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合。 ③侧卧位时，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺。 ④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。 （3）常规消毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层以1％～2％普鲁卡因或利多卡因做局部麻醉。 （4）术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，说明针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取腹水，并抽样送检，诊断性穿刺可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行；大量放液时，可用8号或9号针头，并与针栓接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并用夹子夹住胶管，调整速度，将腹水引入容器中，记录量并送检。 （5）放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定。大量放液后，需要以多头腹带固定，以防因腹压骤降内
1、部位选择 1脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm;此处无重要器官;穿刺较安全..此处无重要脏器且容易愈合 2左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处;此处可避免损伤腹壁下动脉;肠管较游离不易损伤..放腹水时通常选用左侧穿刺点;此处不易损伤腹壁动脉3侧卧位穿刺点脐平面与腋前线或腋中线交点处..此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺.. 2、体位参考 根据病情和需要可取坐位、半卧位、平卧位;并尽量使病人舒服;以便能够耐受较长的操作时间..对疑为腹腔内出血或腹水量少者行实验性穿刺;取侧卧位为宜.. 3、穿刺层次 1下腹部正中旁穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘如旁开2cm;也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜;进入腹膜腔.. 2左下腹部穿刺点层次皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外脂肪、壁腹膜;进入腹膜腔.. 3侧卧位穿刺点层次同左下腹部穿刺点层次.. 4、穿刺术
A 消毒、铺巾a用碘伏在穿刺部位．自内向外进行皮肤消毒;消毒范围直径约15cm;待碘伏晾干后;再重复消毒一次.. b解开腹穿包包扎带;戴无菌手套;打开腹穿包助手;铺无菌孔巾;并用无菌敷料覆盖孔巾有孔部位.. c术前检查腹腔穿刺包物品是否齐全：8或9号带有乳胶管的腹腔穿刺针、小镊子、止血钳、输液夹子、纱布、孔巾.. B局部麻醉a术者核对麻药名称及药物浓度;助手撕开一次性使用注射器包装;术者取出无菌注射器;助手掰开麻药安瓿;术者以5ml注射器抽取麻药2ml;自皮肤至腹膜壁层以2%利多卡因作局部麻醉..麻醉皮肤局部应有皮丘;注药前应回抽;观察无血液、腹水后;方可推注麻醉药.. C穿刺术者左手固定穿刺部皮肤;右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁;待针锋抵抗感突然消失时;示针尖已穿过腹膜壁层;助手戴手套后;用消毒血管钳协助固定针头;术者抽取腹水;并留样送检..诊断性穿刺;可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行..大量放液时;可用8号或9号针头;并于针座接一橡皮管;以输液夹子调整速度;将腹水引入容器中记量并送化验检查.. D术后处理a抽液完毕;拔出穿刺针;穿刺点用碘伏消毒后;覆盖无菌纱布;稍用力压迫穿刺部位数分钟;用胶布固定;测量腹围、脉搏、血压、捡查腹部体征..如无异常情况;送病人回病房．嘱患者卧床休息..观察术后反应.. b书写穿刺记录.. E进针技术与失误防范a对诊断性穿刺及腹膜腔内药物注射;选好穿刺点后;穿刺针垂直刺入即可..但对腹水量多者的放液;穿刺针自穿刺点斜行方向刺入皮下;然后再使穿刺针与腹壁呈垂直方向刺入腹膜腔;以防腹水自穿刺点滑出.. b一定做要准确;左下腹穿刺点不可偏内;避开腹壁下血管;但又不可过于偏外;以免伤及旋髂深血管.. c进针速度不宜过快;以免刺破漂浮在腹水中的乙状结肠、空肠和回肠;术前嘱病人排尿;以防损伤膀胱..进针深度视病人具体情况而定.. d放腹水速度不宜过快;量不宜过大..初次放腹水者;一般不要超过3000m1但有腹水浓缩回输设备者不限此量;并在2小时以上的时间内缓慢放出;
腹腔穿刺术 一、腹腔穿刺术的适应症： 1．抽取腹腔积液进行各项实验室检查，以便寻找病因，协助临床诊断。 2．对大量腹水引起严重胸闷、气促、少尿等病症，使患者难以忍受时，可适当抽放腹水以缓解病症。 3．腹腔内注射药物。 4.行人工气腹作为诊断和治疗手段。 5.行诊断性穿刺，明确腹腔有无积血积脓。 二、腹腔穿刺术的禁忌症： 1．有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。 2．假设患者有严重的出凝血功能障碍的，肝功能严重损害的，不宜行腹腔穿刺术。 3．穿刺点附近皮肤有感染的〔如脓肿等〕，不行腹腔穿刺。 4．严重肠胀气或妊娠。 三、操作过程： 1．准备：先嘱患者排空尿液，以免穿刺时损伤膀胱。 2．体检：放液前应测量腹围、脉搏、血压，以观察病情变化。如放腹水，背部先垫好腹带。 3．体位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。 4．穿刺点的选择：选择适宜穿刺点一般常选于左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。对少量或包裹性腹水，常须B超指导下定位穿刺。定位后需用龙胆紫标记。 5．消毒：将穿刺部位常规消毒，消毒2次，范围为以穿刺点为中心的直径15cm，第二次的消毒范围不要超越第一次的范围；带无菌手套，铺消毒洞巾。 6．麻醉：自皮肤至腹膜壁层用2％利多卡因逐层做局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘〔直径5～10mm〕，再沿皮下，肌肉、腹膜等逐层麻醉。麻醉的重点在于皮肤与腹膜的麻醉。 7．穿刺：术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针尖进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，助手用消毒血管钳固定针尖并夹持橡皮管。在放腹水时假设流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。当患者腹水量大，腹压高时，应采取移行进针的方法〔皮肤与腹膜的穿
腹腔穿针术详细步骤及要点说明和结果解读 一、目的 用于检查腹腔积液性质、给药、抽取积液，进行诊断和治疗疾病。 、适应证 1.进行诊断性穿刺，以明确腹腔积液的性质，协助临床诊断。 2.大量腹水引起严重腹胀、胸闷、气促、少尿等症状，使患者难以忍受时。 3.腹腔内注入药物，以协助治疗疾病。 4.拟行腹水回输者。 三、禁忌证 1.躁动、不能合作者。 2.有肝性脑病先兆者。 3.电解质严重紊乱，如低钾血症。 4.结核性腹膜炎广泛粘连、包块。 5.包虫病。 6.巨大卵巢囊肿者。 7.有明显出血倾向。 8.妊娠中后期。 9.肠麻痹、腹部胀气明显者。 10.膀胱充盈，未行导尿者。 四、操作前准备 1.患者准备 1)向患者及家属讲明穿刺必要性，签署知情同意书后实施。 2)有严重凝血功能障碍者需输血浆或相应凝血因子，纠正后再实施。 3)过敏体质者，需行利多卡因皮试，阴性者方可实施。 4)穿刺前先嘱患者排尿，以免穿刺时损伤膀胱。。 2.材料准备 1)腹腔穿刺包：内有弯盘1 个、止血钳2 把、组织镊1 把、消毒碗1 个、消毒杯2 个、腹腔穿刺针（针尾连接橡皮管的8 号或9 号针头）1 个、无菌洞巾、纱布2—3 块、棉球、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝 剂 ）；5 m l 、2 0 m l 或2)常规消毒治疗盘1 套：碘酒、乙醇、胶布、局部麻醉药(2%利多卡因lOml)、 无菌手套2 副。 3)其他物品：皮尺、多头腹带、盛腹水容器、培养瓶（需要做细菌培养时）。如需腹腔内注药，准备所需药物。
3.操作者准备 1)洗手：术者按6 步洗手法认真清洗双手后，准备操作。 2)放液前应测量体重、腹围、血压、脉搏和腹部体征，以观察病情变化。 3)根据病情，安排适当的体位，如扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。 协助患者解开上衣，松开腰带，暴露腹部，背部铺好腹带、（放腹水时）。 五、操作步骤 1.体检：术前并行腹部体格检查，叩诊移动性浊音，已确认有腹水。 2.体位：扶患者坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。 3.选择适宜穿刺点： 1)位置1:-般取左下腹部脐与左髂前上棘连线中外1/3 交点处； 注意：位置1 不易损伤腹壁动脉；位置2 无重要器官且易愈合；位置3 常 用于诊断性穿刺。 2)位置2：取脐与耻骨联合连线中点上方l.Ocm、偏左或偏右1.5cm 处； 3)位置3：少量腹水患者取侧卧位，取脐水平线与腋前线或腋中线交点； 4)少量或包裹性积液，需在B 超指导下定位穿刺。 4.消毒： 将穿刺部位常规消毒，消毒 2 次，范围为以穿刺点为中心的直径15cm， 第二次的消毒范围不要超越第一次的范围；戴无菌手套，铺消毒洞巾。 5.麻醉： 自皮肤至腹膜壁层用2% 利多卡因逐层做局部浸润麻醉。先在皮下打皮丘 ( 直径5-lOmm)，再沿皮下、肌肉、腹膜等逐层麻醉。 注意：麻醉的重点在于皮肤与腹膜。 6.穿刺： 术者左手固定穿刺处皮肤，右手持针经麻醉路径逐步刺入腹壁，待感到针尖抵 抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可抽取和引流腹水。诊断性穿刺可直接用无菌 的20ml 或50ml 注射器和7 号针尖进行穿刺。大量放液时可用针尾连接橡皮管的 8 号或9 号针头，助手用消毒血管钳固定针尖并夹持橡皮管（一次性腹穿包的橡 皮管末端带有夹子，可代替止血钳来夹持橡皮管）。在放腹水时若流出不畅，可将 穿刺针稍作移动或变换体位。 注意：当患者腹水量大，腹压高时，应采取移行进针的方法（皮肤与腹膜的穿刺 点不在同一直线上），以防止穿刺后穿刺点渗液。 7.放腹水的速度和量： 放腹水的速度不应该过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下 降甚至休克等现象。一般每次放腹水的量不超过3000~6000ml；肝硬化患者第一次放 腹水不要超过3000ml。 注意：在维持大量静脉输入白蛋白(6-8g/L 腹水)的基础上，也可大量放液，可于1-2 小时内排出腹水4000-6000ml，甚至放尽。如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。8．标本的收集： 置腹水于消毒试管中以备做检验用（抽取的第一管液体应该舍弃，不用 作送检）。腹水常规：需要4ml 以上；腹水生化：需要2ml 以上；腹水细菌培养： 无菌操作下，5ml 注入细菌培养瓶；腹水病理：需收集250ml 以上，沉渣送检。 9.穿刺点的处理：
腹腔穿刺术 一、目的： ①明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。②适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环。③向腹膜腔内注入药物。④注入广定量的空气(人工气扳)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，减小肺活动帽废，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。⑤施行腹水浓缩回输术。⑥诊断性（如腹部创伤时）或治疗性（如重症急性胰腺炎时）腹腔灌洗。 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、妊娠。 适应证：1.腹水原因不明，或疑有内出血者。2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 （一）术前指导 1、穿刺前排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。腹穿一般无特殊不良反应。 2、穿刺时根据病人情况采取适当体位，如坐位、半坐卧位、平卧位、侧卧位，根据体位选择适宜穿刺点。 3、向病人解释一次放液量过多可导致水盐代谢紊乱及诱发肝昏迷，因此要慎重。大量放液后需束以多头腹带，
以防腹压骤降，内脏血管扩张而引起休克。放液前后遵医嘱测体重、量腹围，以便观察病情变化。4、在操作过程中若感头晕、恶心、心悸、呼吸困难，应及时告知医护人员，以便及时处理。
（二）术前准备 1、操作室消毒 2、核对病人姓名，查阅病历、腹部平片及相关辅助检查资料 3、清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手） 4、做好病人的思想工作，向患者说明穿刺的目的和大致过程，消除病人顾虑，争取充分合作。 5、测血压、脉搏、量腹围、检查腹部体征 6、术前嘱病人排尿，以防刺伤膀胱 7、准备好腹腔穿刺包、无菌手套、口罩、帽子、2%利多卡因、5ml注射器、20ml注射器、50ml注射器、消毒用品、胶布、盛器、量杯、弯盘、500ml生理盐水、腹腔内注射所需药品、无菌试管数只（留取常规、生化、细菌、病理标本）、多头腹带、靠背椅等。 8、戴好帽子、口罩。 9、引导病人进入操作室。 （三）操作步骤 1、部位选择（1）脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全。此处无重要脏器且容易愈合（2）左下腹部穿刺点脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤
基本操作一一腹腔穿刺术 胸腔穿刺术 注意事项： 穿刺前要夹闭针头，穿刺抽液前要打开； 考试时需要考生先叩诊出实音的部位（易漏），穿刺部位位于肩胛下角的下一肋间（坐位而向椅背）：如果抽气则在锁骨中线第2肋间（平卧位）。 很多考生左右弄混： 穿刺针插入后需用止血钳固泄针头； 拔针时需要先夹闭胶皮管再拔针； 根据题意抽液：首次＜600ml：以后＜1000ml （否则纵膈摆动），诊断性穿刺50-100ml o 胸廉腔穿剌体位与穿剌点 步骤 准备工作（洗手，戴帽子口罩、手套） —核对想者，解释操作目的： —取坐位，而向椅背，两前臂巻于椅背上，前额伏于前臀上； —选择穿刺点（肩胛下角线）一消毒、戴手套、铺巾、局麻一穿刺一收集标本; 一送检，伤口粘贴敷料：—搀扶病人上床休息，测量血压。 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术是利用穿刺针抽取腹腔积液的一项诊疗技术。主要用于：明确腹腔积液性质、诊断腹部损伤、抽液减压以及腹腔内给药等治疗措施。 一、穿刺点介绍 腹腔穿刺点常选择以下三种 第一种是：左下腹“脐与骼前上棘连线”的中、外1/3交界处;中、外1/3交界处，是将脐与骼前上棘的连线，等比例分为三段，其中，外侧1/3与中段1/3的交点，即为中、外1/3交界处。此处穿刺的优点是：不易损伤腹壁动脉： 第二种是：脐与耻骨联合连线的中点上方1. Ocm,稍偏左或偏右1〜1. 5cm处;此处穿刺优点是：不易损伤脏器且易愈 第三种是：脐水平线与腋前线或腋中线的交点,此处常用于诊断性穿刺。 二、物品准备 腹腔穿刺必备的物品有：
腹腔穿刺针（后接橡胶管）、5ml和50ml注射器各一只、银子、试管、胶布： 医用碘伏、无菌手套、无菌洞巾、2%利多卡因、医用纱布、医用棉球等。 三、操作演示一一腹腔穿刺术；以脐与骼前上棘连线，中外1/3交点处穿刺为例。 术前准备 1.术前嘱咐患者排尿，以防止术中穿刺损伤膀胱：并告知穿刺目的： 2.协助患者取平卧位，暴露穿刺部位； 3.操作者戴好帽子、口罩、洗手、带无菌手套。 首先作常规皮肤消毒：以穿刺点为圆心，向外周作环形消毒，消毒范围为直径15cm的区域,一共消毒三遍。 消毒完成后，覆盖无菌洞巾，选用2%利多卡因从皮肤至腹膜壁层做局部浸润麻醉。局麻后，右手持针, 左手固左穿刺点皮肤：先垂直进针至皮下，然后倾斜45°〜60°角进针1〜2cm,最后再垂直刺于腹膜层，当针锋抵抗感消失时，表明穿刺成功；此时助手用止血钳固定针管；再连接注射器缓慢抽取腹水送检；待抽液结束后，拔出穿刺针，并按压穿刺点5分钟，最后用胶布固宦即可。 四、关键步骤讲解一腹穿进针方法 腹腔穿刺时进针方法有严格要求：首先垂直进针至皮下，然后将穿刺针倾斜45〜60°斜行进针1〜2cm, 最后再垂宜进针至腹膜层:这样做的目的是因为：患者腹腔内存有积液，会导致腹腔内压力增大，若沿笔直的路径进针，穿刺后腹腔内的积液会沿针孔外溢,因此在实际操作中要严格按照上述方法进行穿刺。 五、注意事项： 1.穿刺前，一定要嘱咐患者排空膀胱,要避免在膀胱充盈时进行穿刺： 2.穿刺时，若未抽岀积液，可嘱患者向穿刺侧缓缓转动,然后再继续抽吸，观察有无抽岀液体。 3.抽液时，应注意询问患者有无头晕、恶心、心悸等症状，同时要密切观察患者呼吸、脉搏及面色, 若出现异常表现 4.大量放液后，应束以多头腹带，以防止腹压骤降,内脏血管扩张引起休克。 5.若抽出液体，要观察其性状，主要从病因、外观、能否自凝和透明度即可做出初步判断。 六、常见的问题处理 1.对于肝硬化患者，一次放液量不超过多少？为什么？ 答：一次放液量不超过3000ml,因为过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。 2.腹腔大量放液时，如何操作才能避免腹水漏出？ 答：首先垂直进针至皮下，然后将穿刺针倾斜45〜60°斜行进针1〜2cm,最后再垂直进针至腹膜层: 若有漏出，可用蝶形胶布粘贴穿刺点。 3.大量放腹水后，应行什么特殊处理？ 答：大量放腹水后，应朿以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起休克。 4.诊断性腹腔穿刺抽岀腹水应进一步做哪些检查？