β-受体阻滞剂的临床应用

冠心病患者神经内分泌激活
恶性循环理论
心肌缺血
冠心病
N
交感兴奋
N Ca β
高血压 糖尿病 高血脂 吸烟 动脉 粥样硬化
D
Ca
冠脉狭窄
恶性循环
儿茶酚胺 （肾上腺素）浓度
β阻滞剂
心率 心收缩力
Ca
N 硝酸酯类
D
冠脉扩张剂
心理社会应激事件–防御反应-猝死
1
1
1. 导致迷走抑制 (中枢神经系统) 降低心脏电稳定性 2. 增加交感张力 (心脏) 心率 收缩力 收缩压 缺血发生
β受体阻滞剂适应症

β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭 β-受体阻滞剂治疗高血压 β-受体阻滞剂治疗冠心病
β-受体阻滞剂治疗心Leabharlann Baidu失常
受体阻滞剂治疗心律失常的机制

近年来， 受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极 大重视。CAST试验结果使I 类药物应用受到质疑，其 亚组分析显示了 受体阻滞剂的优越，涌现出性能更 佳的 受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死 及急诊心律失常都很重要，阻断其不利作用后，对心 脏多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广， 致心律失常作用小的 受体阻滞剂已成为理想的一类 抗心律失常药物。
此类药亦可应用于舒张性心力衰竭，尤其适用于 伴高血压和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速 性心房颤动需要控制心室率的患者。

阻滞剂治疗CHF ESC 2004 专家共识
适应症
所有稳定的有症状的心衰患者和LVEF下 降心功能Ⅱ-Ⅳ级（以延长生命） 心梗后LVEF下降但无症状
推荐强度 证据水平
Ⅰ Ⅰ A A
肾上腺素能受体亚型的分布与效应
器官
心肌 支气管平滑肌 血管平滑肌
主要受体
1 > 2 2 1 2
生理学效应
刺激收缩，加快心率 支气管扩张 血管收缩 血管收缩
2
1 生殖泌尿道平滑肌 血小板 1
血管扩张
血管扩张（冠状动脉） 平滑肌收缩
2
2
平滑肌松弛
聚集
脂肪组织
2
2 > 1
抑制脂肪分解
无心梗史， LVEF下降但无症状
慢性心衰维持收缩功能（以降低心率） AMI后急性代偿性心力衰竭
Ⅰ
Ⅱa Ⅱa
B
C B
慢性心衰急性失代偿后处于稳定状态的 患者（一般4d后）
Ⅰ
A
1. 所有的慢性收缩性心衰，NYHA II、III 级患者，LVEF40％，病情稳定，均需尽早 应用 阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。
β受体阻滞剂适应症

β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭 β-受体阻滞剂治疗高血压
β-受体阻滞剂治疗冠心病 β-受体阻滞剂治疗心律失常
β-受体阻滞剂治疗冠心病



稳定性冠心病，包括稳定性劳力型心绞痛和有（或无）症状 的陈旧性心肌梗死，须应用β受体阻滞剂，伴陈旧性心肌梗 死、心力衰竭或高血压者应优先使用。 急性冠脉综合征患者亦须使用β受体阻滞剂，通常应用口服 制剂。当急性冠脉综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑 使用静脉制剂，如当患者出现ST段抬高心肌梗死伴剧烈缺血 性胸痛或显著高血压，以及不稳定性心绞痛和非ST段抬高心 肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓解时。 所有冠心病患者均须长期口服β受体阻滞剂以降低病死率和 改善预后。早期因禁忌证未能使用β受体阻滞剂者，出院前 应接受再评估，以便用其进行二级预防。
β1:心脏---产生变力性和变时性作用 β2:支气管.内脏血管床.子宫.胰岛细胞 周围血管壁 α1:突触后和血管壁1,产生血管收缩 α2 :突触前2受体
二.β受体阻滞剂分类
一.非选择性β受体阻滞剂
普萘洛尔.索他洛尔.塞吗洛尔.纳多洛尔 1. 禁用于支气管哮喘,周围血管病 2. 长期服用:TG . LDL . HDL 3. 糖尿病: -与胰岛素合用,易发生低血糖； -掩盖低血糖症状; -使低血糖恢复延迟
－阻滞剂在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 2005年中国高血压防治指南：
冠心病患者的降压治疗: 稳定性心绞痛患者降压治疗首选－阻滞剂 急性冠脉综合征时应使用－阻滞剂 心梗后患者应使用－阻滞剂
STEMI 住院期处理：阻滞剂治疗 (ACC/AHA Guidelines 2004)
Class I
美托洛尔缓释片
200 qd
β受体阻滞剂适应症

β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭
β-受体阻滞剂治疗冠心病 β-受体阻滞剂治疗心律失常
β-受体阻滞剂治疗高血压

β-受体阻滞剂治疗高血压


β受体阻滞剂是高血压患者初始和长期治疗药物之 一，可单用或与其他降压药合用。此类药降低收 缩压和舒张压的效果与其他降压药相仿，单用或 与利尿剂合用可显著降低高血压患者的病残率和 死亡率，降幅与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 或钙通道阻滞剂（CCB）相似。 合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、 交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患 者，优先考虑应用β受体阻滞剂。
二.选择性心脏β1受体阻滞剂
阿替洛尔.美托洛尔.比索洛尔. 赛利洛尔.萘必洛尔 1.主要阻滞心脏1受体 2.可慎用于支气管哮喘,周围血管病 3.对血脂,血糖影响小 是目前广泛应用的一种β阻滞剂
三.具有扩血管作用的β阻滞剂
同时阻滞α1受体:阿罗洛尔(阿尔吗尔) 卡维地洛(金洛) 同时激动β2受体:赛利洛尔.地来洛尔 同时直接扩张血管:布新多洛.萘比洛尔

年轻高血压伴高动力状态、心率快者

老年高血压高肾素型或肾上腺素能和AII缩血管反应 强烈者
围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者， 阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果 无并发症的老年高血压患者，-阻滞剂不是首选



长期使用β受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量， 逐渐撤药
阻滞剂是联合用药的重要组成部分
受体阻滞剂治疗心律失常
受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用
窦房结 房室结 心房组织 心室肌 旁路 自律性下降（大剂量时正常者下降，病窦者更显著） 传导时间延长 前向传导减慢 有效不应期延长 不同药物作用不同 对心室有效不应期不同：或延长，或不变，或缩短 （对QT间期大多延长，但使QTc缩短） 对旁路前向和逆向传导的不应期和传导时间不影响
四.具有抗心律失常作用的β阻滞剂
索他洛尔: 1. 非选择性β阻滞作用(是心得安的1/3) 2. Ⅲ类抗心律失常作用
β受体阻滞剂适应症

高血压、心绞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性 心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲亢、 心脏神经官能症、门脉高压症、心力衰竭 等。
β受体阻滞剂适应症
β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭
－受体阻滞剂的临床 应用
临床第一个 -受体阻滞剂 Pronethalol于1962年问世， 对心绞痛有效，因在动物体
表现的副作用而未被推广，
但其发明者James W Black 1988年因提出-受体阻滞剂 的概念而获诺贝尔医学奖



β受体阻滞剂问世40多年来，在各种心血管疾病 的防治中发挥了重要作用，已成为应用最为广泛 的心血管药物之一。然而，在良好疗效得到肯定 的同时，β受体阻滞剂也存在一些不良反应和临床 应用局限性。 流行病学调查和观察性研究表明，我国β受体 阻滞剂临床使用率偏低，剂量偏小，使用很不规 范。如何长期持续应用这类药物，并把握适当的 剂量，已成为临床实践的难题。 中华医学会心血管病学分会组织撰写了《β受 体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识》 （下简称《专家共识》），并刊登于《中华心血 管病杂志》[2009, 37（3）]。
2. 症状改善常在治疗2~3个月后出现；即使 症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用 常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用药， 应避免突然撤药
3 . 必须小量开始，如能耐受，可每隔2~4周将剂 量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量 4. －阻滞剂不能应用于“ 抢救”急性心衰患者 5. NYHA IV级心衰患者需待病情稳定（4天内未 静脉用药；已无液体潴留并体重衡定），在严 密监护用药
增加心血管疾病和猝死发生的危险性
Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. Åblad et al. JACC 1991;17:165A
心理社会应激
心理社会应激
交感神经激活
• • • •
内皮细胞损伤 血小板活化，生长因子释放 血管壁通透性增加 胆固醇积聚增加

-阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失 常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）
心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口服 -阻滞剂的指征 以下患者应考虑给予-阻滞剂静脉治疗
胸痛(给予吗啡后仍未缓解) 反复发作缺血 需要控制高血压、心动过速或心律失常(持续室


速或室上性心动过速)
血压
加快动脉粥样硬化发展
心率 内皮细胞 血小板活化 脂质运输
损伤 (PDGF)
平滑肌细胞和 纤维组织增生
胆固醇堆积 动脉粥样斑块发展 泡沫细胞形成
－RB在慢性稳定性心绞痛治疗的地位
2006年美国内科医师学会（ACP）指南
－阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防可减少心 脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症 率 有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用－阻滞剂 来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无/有心梗史 的患者，强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗 无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史， 应使用－阻滞剂来预防心梗或死亡
倍他乐克缓释片 疗效特点
血药浓度平稳、波动小

在有效治疗阈范围内 保持理想的选择性 1-阻滞效应

降压 T:P ratio 89% 药后18h～24h 的1阻滞作用强
有利于控制血压晨峰
给药次数 ，改善病人的依从性 不良反应
▪ 对糖代谢影响更小
▪ 对气道阻力干扰更低 ▪ 中枢不良反应更少 ▪ 疲劳感显著降低
6. 应在ACEI、和利尿剂基础上加用－阻滞剂， 地高辛也可合用
剂量:以小剂量开始
缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2周。必须
缓慢递增，逐渐达目标剂量(大型临床试验的剂
量)或能耐受的最大耐受量（个体化）
开始剂量（mg） 比索洛尔 卡维地洛 1.25 qd 3.125 bid 12.5－25 qd
目标剂量（mg） 10.0 qd 10-20 bid
刺激脂肪分解
肾上腺素能受体亚型的分布与效应
器官
骨骼肌 肝
主要受体
2 1 2
生理学效应
糖原分解 糖原分解 糖原分解，糖原生成
胰
肾 眼 交感神经末稍
2
2 1 2 2 1 2 1 2
抑制胰岛素释放
刺激胰岛素释放 肾素释放 增加眼内压 抑制去甲肾上腺素释放 刺激去甲肾上腺素释放
肾上腺素能受体的分布和作用

β-受体阻滞剂治疗高血压 β-受体阻滞剂治疗冠心病 β-受体阻滞剂治疗心律失常
β-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭


所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA心功能分级为 Ⅱ～Ⅲ级或Ⅰ级伴LVEF ＜40％者，除非有禁忌证 或不能耐受，均须终身应用β受体阻滞剂。 NYHA Ⅳ级患者病情稳定后，在专科医师指导下 也可应用。
受体阻滞剂治疗心律失常

阻断受体几乎是其唯一的抗 心律失常直接机制，作用强弱
受到心脏不同部位肾上腺素能
受体分布多少的影响，因此对 交感神经末梢分布丰富的窦房 结、房室结作用明显，对心房 肌、心室肌的影响较小
β-受体阻滞剂治疗心律失常
β受体阻滞剂可用于下列情况：①窦性心动过速， 尤其伴临床症状者；②室上性快速性心律失常， 如房性早搏、局灶性房性心动过速、阵发性室上 性心动过速等；③心房扑动，主要用于减慢心室 率；④心房颤动，可用于控制心室率或转变房颤 为窦律并维持窦性节律；⑤室性心律失常，尤其 适用于与交感神经兴奋相关或与急性心肌梗死、 手术期及心力衰竭相关的室性心律失常，预防严 重室性心律失常和心源性死亡等；⑥置入起搏器 或埋藏式心律转复除颤器（ICD）后。

最初24小时内接受阻滞剂治疗且没有明显副作 用的患者，应继续接受阻滞剂治疗(A级证据) 最初24小时内未接受阻滞剂治疗且没有禁忌证 的患者，应尽早开始阻滞剂治疗(A级证据) 最初24小时内因为有禁忌证而未接受阻滞剂治 疗的患者，应重新评价能否接受阻滞剂治疗(C 级证据)


心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗 （ESC 2007专家共识）
阻滞剂与ACEI、ARB、利尿剂CCB都能起协同作用
单药初始剂量约 30%~40% 的患者即可控制血压；为达 目标血压，60%~70%的患者须联合用药 二药联用：与CCB、ACEI联合是常用的选择 三药联用：β阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂



四药联用：β阻滞剂+ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂+CCB