减重病历模板

Ht:cm,Wt：kg,

BIA:BMI kg/m2.FFT %。FFM kg RMR kcal.

体重增加5年，咨询医学减重

现病史：运动量减少，体重增加5年，平均每年增加2-3kg,目前体重68kg，血脂、血尿酸稍高，

不伴有血压、血糖异常，无夜间睡眠打鼾。

曾尝试节食、运动方法减重，体重在 1月内

下降 2.5kg，停用后体重反弹，平素无规律

运动。近半年体重无明显改变。喜面食、甜

食、油炸食品，汤泡饭，经常外食，无烟酒

嗜好。目前每日进食情况：主食2-3两，肉

类3-4两，鸡蛋0.5个，牛奶或酸奶0.5袋，

蔬菜100-200g，水果200-300g，月经正常，

大小便正常，工作压力较大，常熬夜，易疲

劳、睡眠质量差，易醒。

既往史和其他病史：已婚已育；“脂肪肝、高血脂”

病史；“桥本甲状腺炎”，每日口服“雷替

斯 50ug Qd”，监测甲功正常。

查体：Ht160cm Wt 68Kg BMI 26.6Kg/㎡

体型偏胖，出生体重4.2Kg（剖腹产），目前为最重体重72kg，运动量少，血压、血糖、血脂情况不详，有夜间睡眠打鼾、憋气，诊断过敏性鼻炎伴哮喘，剧烈运动后喘息明显，曾予激素治疗（具体不详）。曾尝试节食（不吃晚饭），体重无明显改变。近半年体重增加10Kg。目前每日饮食情况：主食3-4两，肉类3-4两，蔬菜100g，水果300-400g，喜肉类、米饭、油炸食品，大小便正常，学习压力一般，睡眠质量可。

自幼偏胖，平均每年增加3-5kg,工作后体重增加20kg，目前为最重体重94kg，不伴有血压、血糖，有夜间睡眠打鼾，未诊疗。曾尝试节食、运动、减肥药方法减重，体重在1月内下降8kg，停用后体重反弹10kg，目前停用。近半年体重增加5kg。目前未控制饮食，无运动。平素无规律运动。喜面食，油炸食品、重口味，零食，汤泡饭，经常外食，无烟酒嗜好。月经量少，大便1-3次/天，无便秘，常熬夜，易疲劳、睡眠质量差，多梦。

减重1年4月余。交替高蛋白、轻断食、限能量平衡饮食+二甲

双胍方案，共减重22公斤。近期予高蛋白方案1月，因牙痛饮食、运动执行欠佳，体重波动，较1月前减轻2.7kg。无明显脱发、乏力，便秘。精神情绪可，睡眠质量差。

减重一年半,予高蛋白方案3月（体重减10公斤），目前轻断食14月，饮食，运动方案执行欠佳，半年内体重增加2-3公斤。无明显脱发、乏力，便秘。精神睡眠可。

减重复诊

减重3月。予限能量平衡饮食方案，饮食、运动方案执行良好，体重下降5.5kg,有脱发，无便秘，精神可，睡眠欠佳。

既往史和其他病史：无高血压病、糖尿病、冠心病等，有脂肪肝病史10余年。

糖尿病6年，长期使用格华止、捷诺维、利拉鲁肽，血糖控制空腹8mmol/l左右。高血压十余年，服奥坦，血压

控制130/80mmHg。

查体：Ht:cm,Wt：kg, BMI kg/m2

BIA:BMI kg/m2.FFT %。FFM65.8kg RMR1792kcal.

辅助检查：BIA:体脂肪44.0%。

减重复诊--久

现病史：减重月,予高蛋白方案已5月（体重减13公斤），目前轻断食4月，体重增加0.75公斤。无脱

发、乏力，有便秘，平均3天1次，现自用肚

脐贴后便秘缓解,1次/1-2天。

既往史和其他病史：无高血压糖尿病病史，有高脂血症（胆固醇）病史3年。

查体：Ht:165cm,Wt：88.4kg, BMI 32.5kg/m2. BIA:体脂肪39.1%。

辅助检查：BIA:体脂肪39.1%。

主诉： -减重首次

现病史：自以后开始体重增加，平均每年增加 kg,

不伴有血压、血糖、血尿酸，血脂异常，有夜间睡眠打鼾，呼吸睡眠暂停现象，未诊疗。曾尝试方法减重，体重在下降 kg，停用后体重反弹kg，目前停用。近半年体重增加 kg。自行控制饮食，体重无明显下降。

平素无规律运动。不喜甜食、零食，肉类正常，经常外食，

饮酒量大。不吸烟。现感易疲劳、睡眠质量差，为改善上述

+症状拟减重。

自工作后体重开始逐渐增加，8年内增加35公斤，目前为最重体重85kg。2年前发现血压、血尿酸，血脂异常，血糖正常，有夜间睡眠打鼾现象，无睡眠呼吸暂停现象。曾尝试运动跑步及“绿瘦”减重，体重无变化。平素喜面食，甜食、油炸食品，肉类3-4两/天、蔬菜较少，不喜零食，工作餐为主。压力较大，经常熬夜，精神、睡眠可。

体重增加10年，要求医学营养减重。

现病史：自青春期后开始体重增加，半年内增加10公斤，以后平均每年增加3 kg,不伴有血压、

血糖、血尿酸，血脂异常，无明显夜间睡眠

打鼾现象。曾尝试运动及康宝莱减重套餐减

重，体重在半年下降10 kg，停用2月后体重

反弹15kg，至85公斤，为最重体重。近半年

晚餐控制饮食+运动，体重减至83公斤，平

素无规律运动。喜甜食、油炸食品，不喜零

食，肉类、蔬菜正常，经常外食。无明显压

力，无熬夜，精神、睡眠可。

既往史：无高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾脏疾病病史，无甲状腺疾病、恶性肿瘤、胆石症，痛风、精神或情绪障碍史。

月经规律。

饮食回顾：

运动：

查体：Ht:165cm,Wt：95.1kg, BMI 34.9kg/m2.

辅助检查：BIA:体脂肪44.0%。

发现血糖高5年--糖尿病

现病史：5年前因“腘窝囊肿”住院手术期间发现血糖高，10-17mmol/l,予胰岛素降糖治疗，血

糖平稳后改口服拜糖平，血糖控制可，遂停

药。2年前再次发现血糖高，予格列喹酮后

有低血糖现象，再次停药。2018年11月26日

查糖化蛋白7.2%，监测空腹血糖在

5.2-8mmol/l,餐后血糖7-10mmol/l,开始晚

餐时服用拜糖平50mg，睡前服二甲双胍0.5g，

监测血糖空腹8mmol/l，餐后8.7mmol/l。病