2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程(全文)

2020版：乳腺癌诊疗指南和临床实践历程（全文）

近年来，中国乳腺癌临床实践发展取得了丰硕成果，回顾既往发展历程，从引进并学习NCCN指南，推广规范化治疗，到参与St.Gallen共识，随后开展临床研究及真实世界研究，探索循环肿瘤细胞应用，推动智能决策的研发，形成具有中国特色的临床指南；中国乳腺癌历程走过了学习吸收、创新提高的发展之路。

一、NCCN指南：学习国际指南、普及规范诊疗

临床医学经历了从经验医学到循证医学的转变[1]，医疗行为对指南的依赖性也在逐渐增加。NCCN是由28个癌症中心组成的非营利联盟，致力于患者护理、研究和教育等工作。在提高和促进癌症护理质量的过程中，NCCN认识到创建适合患者、临床医师和其他卫生保健决策者使用的临床实践指南的重要性。基于此，NCCN在1996年推出了首部肿瘤学临床实践指南，共涵盖八个瘤种。NCCN指南发展至今，已经形成包括肿瘤筛查和预防、治疗、支持性护理和特定人群的四大类近80部指南，对不同阶段和类别患者的治疗及护理模式都进行了系统的梳理，具有直接的临床指导意义。

2006年由孙燕院士牵头，NCCN指南中文版（cNCCN指南）工作启动，江泽飞教授负责乳腺癌部分的讨论和执笔。cNCCN乳腺癌指南在学习原版指南的基础上，结合我国实际情况进行了适当调整，特别注意采用"推荐'建议""考虑"等区分不同级别的证据[2]。首部cNCCN乳腺癌指南中，还提出了中国专家对妊娠期乳腺癌患者的治疗建议，使指南兼具国际

标准和中国特色。2007—2011年，cNCCN乳腺癌指南在保留原版精华的基础上，继续吸收中国特色内容，逐年更新。

2007年指南中提出，年龄<35岁的年轻患者复发和再发风险相对较高，患者在接受保留乳房手术时应充分知情；同时补充了中国开展人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor，HER2）检测应参考的标准和指南。

2008年NCCN乳腺癌指南中，将21基因检测作为指导辅助化疗的依据（2B类证据）。考虑到该检测在国内尚未普及，cNCCN乳腺癌指南中将21基因检测作为可选手段，不做推荐；同时考虑到中国实情，尤其是中国临床研究开展尚不普及，对激素受体阴性或激素受体阳性但内分泌治疗耐药的患者，如仅有骨或软组织转移，或仅有无症状的内脏转移，建议考虑严格遵守药物临床试验质量管理规范原则进行1次内分泌治疗。

2009年cNCCN乳腺癌指南中删除了9周曲妥珠单抗辅助治疗方案，同时将中国《乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识》等纳入注脚。

2010年纳入了《中国HER2阳性乳腺癌诊疗专家共识》，并提出了"中国专家根据危险度推荐化疗方案的原则"。

2011年删除了艾日布林、地诺单抗等在中国不可及的治疗药物，同时考虑到药物毒性，删除了EC×8周期辅助化疗方案（表1）。

表1

2006—2019年乳腺癌指南和共识的主要更新要点

cNCCN乳腺癌指南的发展过程，是学习国际指南并融入中国特色的过程。指南的普及在推广乳腺癌规范化诊疗中发挥了重要作用。通过与NCCN的合作，国内学者接触到国际最新研究进展，系统地了解到指南的

严谨性，为后续制定中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）诊疗指南奠定了基础。

二、St.Gallen共识：吸收学术前沿、融入中国声音

严格依据循证医学证据制定的指南可以指导临床实践，但对于一些暂无循证医学证据或证据级别不高、尚存争议的医疗问题，通过专家讨论形成共识，也有助于指导临床实践。St. Gallen国际乳腺癌会议以循证医学为依据、专家意见为基础，为早期乳腺癌综合治疗提供更科学及规范的临床建议，会上提出的专家共识都会成为年度乳腺癌专业领域最期待和最重要的诊治参考依据。自1978年首届会议召开，至今已举办了16届，每届会议都致力于解决实际临床问题。2003年确定肿瘤TNM分期是决定预后的重要因素；2007年强调免疫组化表型的重要性，增加激素受体状态为危险度参考因素；2009年首次提出治疗反应性比复发风险更重要。St. Gallen会议及共识为推动乳腺癌规范化诊疗提供了权威的指导意见[3]。

随着在引入国际前沿、推动规范化诊疗中发挥重要作用，中国专家逐渐得到国际社会的认可。2011年，江泽飞教授成为St.Gallen国际专家共识团中首位华人专家，与国际专家一道确定了应根据免疫组化结果将乳腺癌分为Luminal、HER2阳性、三阴型乳腺癌，根据不同类别进行个体化治疗[4]。

随后，更多中国专家进入St. Gallen会议，这既是国际学术界对我国乳腺癌诊疗工作的肯定，也是我们学习和提高的机遇。2017年，St. Gallen 会议上提出"加减法"概念，体现了乳腺癌治疗追求个体化的主流方向[5]。

在此基础上，治疗方案中毒性大的化疗方案比重逐渐减少，而内分泌治疗、靶向治疗比重不断上升，前哨淋巴结活检和保留乳房手术得到重视；尤其在辅助内分泌治疗方面，强调了高危患者应强化内分泌治疗，绝经前患者可以选择卵巢抑制，绝经后患者应延长内分泌治疗；这为当时的热点争论问题提供了有效指导[6]。2019年，St.Gallen会议上专家主要关注早期乳腺癌患者从治疗中的获益，鼓励更多患者参与严格设计的临床研究；还提出早期乳腺癌的临床和基础研究重点，包括为特殊类型乳腺癌患者制定个体化治疗方案，探索早期乳腺癌的免疫治疗方法等[7]。

St.Gallen共识模式是中国团队登上国际舞台的一种尝试：通过参与国际共识和指南的讨论，引入最新的治疗理念。从中获得的关于合作机制的启发，以及包括"从最大可耐受治疗到最小有效治疗"等先进疾病管理理念贯彻CSCO乳腺癌诊疗指南（CSCO Breast Cancer Guidelinie, CSCO BC 指南）的制定过程，增强了指南的适用性和实用性。

三、CSCO BC指南：共聚学术团体，开展中国创新

2003年，一批中国学者共同组建了乳腺癌北方沙龙，开展学术交流，推动学术发展。2016年，CSCO乳腺癌专家委员会成立，兼顾专业的广泛性和全面性，在北方沙龙的基础上吸收了更多临床、医学统计、药物研发等领域的专家，在临床研究、诊疗规范、共识指南等领域开展了一系列工作。

随着药物研发的突破，治疗手段不断增多，但临床实践中面临药物可及性、价格及医疗保险等多重因素，包括NCCN指南在内的国外指南不能完全适用于中国国情。在国产新药推出及真实世界数据积累的背景下，