附件2
附件3
申报登记号：（省市简称）职卫示范申报（年度）第号数据库编号：
申报日期：年月日
职业卫生示范企业申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
目录
1.用人单位基本情况表
2.用人单位机构组织图（另附）
3.主要工艺描述及生产工艺流程图（另附）
4.主要工种描述（另附）
5.有毒有害因素分布图（另附）
6.使用原材料清单（另附）
7.有毒有害因素监测结果汇总表（另附）
8.防护设施台帐（另附）
9.个人防护用品台帐（另附）
10.职业病人清单（另附）
11.应急救援预案（另附）
12.职业卫生管理制度（另附）
13.职业病防治工作总结报告（企业）（另附）
14.职业病防治工作成果证明文件复印件（另附）
15.国家职业卫生示范企业自评分表
16.初审意见
17.专家组现场评审意见
18．办公室审查意见
19．领导小组审查意见
一.用人单位基本情况表
二.用人单位机构组织图
三.用人单位主要工艺描述及生产工艺流程图
四.主要工种描述
五.用人单位有毒有害因素分布图
六.使用原材料清单
七.有毒有害因素监测结果汇总表
八.防护设施台帐
九.个人防护用品台帐
十.职业病人清单
十一.应急救援预案
十二.职业卫生管理制度
十三.职业病防治工作总结报告（企业）
十四.职业卫生示范工作成果证明文件复印件十五.职业卫生示范企业自评分表
十五.国家职业卫生示范企业自评分表
222111
十六.初审意见
十七.现场评审意见
《职业卫生示范企业申报表》填表说明
一、企业规模：根据原国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏中填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。
表1 企业规模代码表
二、企业注册类型：按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项。
表2 企业注册类型代码表
三、行业分类：按国家标准《国民经济行业分类》（GB4754-2002）划分。
一类：高风险行业
1、煤炭开采和洗选业
2、石油和天然气开采业
3、黑色金属矿采选业
4、有色金属矿采选业
5、非金属矿采选业
6、其他采矿业（指地热、矿泉水资源以及其他未列明的自然资源的开采活动）
7、饮料制造业（指酒精制造、白酒制造业）
8、石油加工、炼焦及核燃料加工业
9、化学原料及化学制品制造业
10、医药制造业
11、化学纤维制造业
12、橡胶制品业
13、塑料制品业
14、黑色金属冶炼及压延加工业
15、有色金属冶炼及压延加工业
16、专用设备制造业（指武器弹药、民用爆破器材制造业）
17、电力、热力的生产和供应业
18、燃气生产和供应业
19、房屋和土木工程建筑业
20、管道运输业
21、仓储业
22、烟花爆竹制造业
23、住宿业
24、体育（指体育场馆）
25、娱乐业和餐饮业
26、文化艺术业（指艺术表演场馆、图书馆、档案馆、博物馆）
27、航空运输业（指机场）
28、水上运输业（指客运港口、货运港口）
29、铁路运输业（指客运火车站、货运火车站）
30、道路运输业（指客运汽车站）
31、卫生（指医院）
二类：一般行业
1、农副食品加工业
2、食品制造业
3、饮料制造业(不含酒精制造、白酒制造业)
4、烟草制品业
5、纺织业
6、纺织服装、鞋、帽制造业
7、皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业
8、木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业
9、家具制造业
10、造纸及纸制品业
11、文教体育用品制造业
12、非金属矿物制品业
13、金属制品业
14、通用设备制造业
15、专用设备制造业（不含武器弹药、民用爆破器材制造）
16、交通运输设备制造业
17、电气机械及器材制造业
18、通信设备、计算机及其他电子设备制造业
19、仪器仪表及文化、办公用机械制造业
20、工艺品及其他制造业
21、废弃资源和废旧材料回收加工业
22、水的生产和供应业
23、电信和其他信息传输服务业
24、批发业
25、零售业（指百货零售、超级市场零售、机动车燃料零售、涂料零售、生活用燃料零售）
26、地质勘查业
27、水利管理业
28、印刷业和记录媒介的复制
