东陈小学学生心理健康状况登记表汇总

东陈小学学生心理健康状况登记表

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姓名性别出生年月民族班级家庭地址

家庭成员状况父亲：母亲：兄妹：

父母的管教方式父亲：责罚训斥说教放任民主引导其他________ 母亲：责罚训斥说教放任民主引导其他________

家庭经济状况很差较差中等较好很好（）家族精神病史近亲当中，有无精神方面的疾病吗？（）学习情况A、很差B、较差C、一般D、较好E、很好（）行为习惯A、很差B、较差C、一般D、较好E、很好（）与同学的关系A、紧张B、冷漠C、一般D、融洽（）学生情况

辅导措施或建议

班主任：登记时间：