胆囊癌外科治疗的现状与展望

2022胆囊癌治疗的进展（全文）摘要外科手术仍为治愈早期胆囊癌的首选治疗方式，而手术策略则依据原发肿瘤的解剖位置、准确的术前分期、严格把握手术适应证、选择合适手术方式以达到最佳外科疗效。

然而，大多数患者在初次就诊时已处于局部进展期或发生转移，即使接受胆囊癌根治术，其术后复发率和5年总生存率仍不理想，因此，迫切需要更多治疗策略参与胆囊癌患者的全程治疗管理，如新辅助治疗、术后辅助治疗以及局部进展期和转移胆囊癌的一线、二线治疗。

近年来，分子靶向药物和免疫疗法的应用，为胆囊癌治疗带来更大的希望和更广阔的前景，但其对改善患者预后仍缺乏足够的循证医学证据,尚需进一步研究结果解决诸多问题。

笔者结合国内外胆囊癌研究最新进展,系统梳理胆囊癌治疗动态，期望能为广大读者提供一幅宏观系统但又不失必要细节的治疗简图，怀抛砖引玉之心，求按图索骥之功。

胆囊癌是最常见的胆道恶性S中瘤，约占全部胆道恶性肿瘤的2∕3o我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%,位列消化道肿瘤发病率第6位,且发病率和院年均收治量呈逐年升高趋势[1-3]0由于胆囊癌的特殊解剖位置和胆囊癌症状的隐匿性及非特异性，多数患者通常在初次就诊时已处于进展期，导致胆囊癌预后不良，5年总生存率仅约为5%β目前，胆囊癌仍采取以外科根治性切除手术为主的综合性治疗模式[4]0笔者在胆囊癌治疗领域开展大量工作并积累丰富经验，以胆囊癌病情分期为导向，结合国内外胆囊癌研究的最新进展，从胆囊癌外科治疗、新辅助治疗、术后辅助治疗、不可切除晚期胆囊癌治疗、靶向及免疫治疗5个方面进行系统性梳理。

一、胆囊癌的外科治疗手术治疗是早期胆囊癌的首选治疗方式，根治性切除术是胆囊癌患者获得长期生存的唯一治疗手段，而术前明确胆囊癌临床分期是施行规范性胆囊癌根治术的重要前提。

目前胆囊癌临床分期主要使用美国癌症联合委员会（AJCC）癌症TNM分期系统[5]o AJCC第8版TNM分期系统根据原发肿瘤浸润胆囊壁和肝组织的深度、区域淋巴结转移数目以及是否存在远处转移进行评估，其中T分期决定胆囊癌的肝切除范围，即采取标准根治术或扩大根治术[6]oTis和Tla期胆囊癌仅侵及胆囊黏膜固有肌层，行单纯胆囊切除术即可，其5年总生存率达100%[7]0而Tlb期胆囊癌治疗方式一直存在争议,有研究结果显示：15%~20%的Tlb期胆囊癌患者存在淋巴结转移,淋巴结转移率明显高于Tla期[8-9]o此外，Tlb期胆囊癌术后复发率显著高于Tla期（9%比1%,P<0.01）,其中Tlb期胆囊癌患者仅行单纯胆囊切除术后复发率为12.5%,而行扩大胆囊切除术后复发率为2.7%,且Tlb期胆囊癌患者行根治术后中位生存时间比仅行单纯胆囊切除术患者延长约3年5个月（分别为9.85年和6.42年）[10-11]o因此，对于Tlb期胆囊癌患者，笔者更推荐行与T2期相同的根治术。

上海市胆囊癌流行病学分析及诊治新进展摘要目前上海市胆囊癌的发病率呈持续缓慢上升的趋势，胆囊癌居上海恶性肿瘤发病率的第12位，65岁以上的患者占75.0%，女性发病率明显高于男性。

具有发展迅速、早期转移、预后差的特点。

肥胖和胆囊结石的发生密切相关，胆囊慢性炎症、胆胰管汇合异常等也与胆囊癌的发生有着密切关系。

胆囊癌有效的治疗方法是根治性手术切除，胆囊癌靶向治疗是治疗的方向。

饮食习惯的改变，控制体重和控制烟酒的摄入量、定期体检对胆囊癌的控制也有着长远的意义。

关键词胆囊癌流行病学治疗进展胆囊癌在肿瘤的发病率中占0.6%～3.0%，是一种女性高发、预后极差的恶性肿瘤，由于发病症状无特异性，早期诊断困难，一经发现，一般已处于疾病的晚期，中位生存时间为6个月左右，5年生存率仅为1.0%～5.0%[1-2]。

虽然医学研究和检查手段以及治疗技术在不断发展，但胆囊癌的总体生存率仍无显著提高。

目前胆囊癌发病率居上海恶性肿瘤发病率的第12位，在女性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第11位；在男性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第15位。

男女发病比率为1：1.77。

上海市2008年胆囊癌总体发病例数为2001年的2.33倍；2008年胆囊癌总体发病率较2001年增长了5.5%，75.0%的病例为65岁以上的患者。

胆囊癌发病率在65岁后明显上升；80～84岁发病率最高，女性发病率随年龄增长的趋势比男性明显。

目前上海市胆囊癌的发病率呈持续缓慢上升的趋势，老年人的发病率高于世界平均水平。

具有女性发病率明显高于男性、发展迅速、早期转移、预后差的特点。

1 临床表现早期的胆囊癌是无任何临床症状及体征的，除非通过B超发现胆囊较大息肉或者胆囊壁不规则增厚等其他异常，胆囊癌也很难在术前进行确诊。

此外，胆囊癌的临床症状与胆绞痛及慢性胆囊炎症状极为相似，导致早期诊断困难。

绝大多数首发症状为消化不良、厌油腻、嗳气、胃纳减少。

病程晚期由于癌组织侵犯肝外胆管或者转移肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻，肝脏分泌的胆汁不能顺利排入肠道，进而反流入血表现为皮肤粘膜黄染，多数伴有难以缓解的皮肤瘙痒，尤以夜间为重。

临床肝胆病杂志第39卷第11期2023年11月J Clin Hepatol， Vol.39 No.11， Nov.2023胆囊癌的诊断与治疗进展乐羿，杨豪，刘虎，崔昭扬，赵向宁，安亮，李海珠，张绍庚上海孟超肿瘤医院肿瘤外科，上海 201805通信作者：张绍庚，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）摘要：胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，早期症状特异性差，恶性程度极高，进展迅速，难以早期诊断。

胆囊结石、胆囊息肉等被认为是最常见的危险因素。

超声检查是其首选检查，CT、MRI、PET等也各具优势。

胆囊癌缺乏根治性治疗手段，外科手术仍是胆囊癌首选的治疗方式，但其进展迅速，很多患者确诊时已难以行手术治疗，放化疗、靶向治疗、免疫治疗等多种治疗方式联合，在一定程度上改善了患者预后，但其远期治疗效果仍不理想，因此，预防为主、治疗为辅，早发现、早治疗显得尤为重要。

关键词：胆囊肿瘤；危险因素；诊断；治疗学基金项目：上海市嘉定区卫生健康委科研立项项目（2022-KY-19）Advances in the diagnosis and treatment of gallbladder carcinomaLE Yi， YANG Hao， LIU Hu， CUI Zhaoyang， ZHAO Xiangning， AN Liang， LI Haizhu， ZHANG Shaogeng.（Department of Tumor Surgery， Shanghai Mengchao Cancer Hospital， Shanghai 201805， China）Corresponding author： ZHANG Shaogeng，**********************（ORCID： 0000-0003-0680-2322）Abstract：Gallbladder carcinoma is a common malignant tumor of the biliary system characterized by poor specificity of early symptoms，a high degree of malignancy，and rapid progression，and it is difficult to make an early diagnosis. Gallstones and gallbladder polyps are considered the most common risk factors for gallbladder carcinoma. Ultrasound is the preferred examination，while CT，MRI，and PET also have their own advantages. There is a lack of radical treatment methods for gallbladder carcinoma，and surgical operation remains the preferred treatment method for gallbladder carcinoma； however， due to the rapid progression of this disease， most patients have lost the opportunity for surgery at the time of diagnosis. A combination of various treatment modalities，such as radiochemotherapy，targeted therapy，and immunotherapy， has improved the prognosis of patients to a certain extent， but with an unsatisfactory long-term therapeutic effect. Therefore，it is of particular importance to give priority to prevention rather than treatment and emphasize early identification and treatment.Key words：Gallbladder Neoplasms； Risk Factors； Diagnosis； TherapeuticsResearch funding：Scientific Research Project approved by Health Commission of Jiading District， Shanghai （2022-KY-19）胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占胆道恶性肿瘤的80%～95%，在消化道肿瘤中死亡率排名第6位［1］。

第32卷第1期2020年1月V ol.32 No.1Jan. 2020肝 胆 胰 外 科 杂 志Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery·讲　座·胆囊癌外科治疗的争议和体会杨新伟，杨珏，杨平华，闫兴州，温志坚，张宝华（第二军医大学东方肝胆外科医院 胆道四科，上海 200438）2019-03-22杨新伟（1984-），男，河南新乡人，主治医师，博士；杨珏（1978-），男，上海人，主治医师。

张宝华，主任医师，教授，E-mail：weicelia@。

［收稿日期］［第一作者简介］［通讯作者简介］[摘 要] 胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，预后较差。

肿瘤的生物学特点和早期易发生肝内外转移影响了手术治疗的效果，目前根治性手术切除仍是胆囊癌唯一有望治愈的治疗方案。

尽管胆囊癌在诊断技术、手术方案和辅助治疗等方面均取得长足进步，但是由于多数患者就诊时已处于进展期，预后仍较差。

特别是当患者出现黄疸症状时，胆囊癌的预后更加令人沮丧，对其治疗策略方面存在一定的分歧。

本文就胆囊癌外科治疗方面的最新研究和笔者的临床体会进行总结，以期对胆囊癌的临床诊疗有所帮助。

[关键词] 胆囊癌；外科治疗；黄疸[中图分类号] R735.8 [文献标识码] A doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2020.01.001１　胆囊癌的流行病学特点胆道系统恶性肿瘤包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，其中胆囊癌最常见[1]。

胆囊癌是第六位常见的消化系统恶性肿瘤[1]。

近年来我国胆囊癌的发病率呈递增趋势，据流行病学统计资料报道，上海市胆囊和肝外胆道恶性肿瘤的标化发病率，男性为2.0/10万人～3.2/10万人，女性为3.6/10万人～4.5/10万人[2]。

与大多数恶性肿瘤相似，胆囊癌的发病率随着年龄的增加而升高，确诊时的平均年龄为65岁[3]。

其中女性多发，男女比率约为1:（1.3～3.5）[3-4]。

胆囊癌临床诊疗的新进展中华外科杂志普外空间 2022-08-10 10:00 发表于北京作者：杨自逸,刘诗蕾,蔡晨,吴自友,熊逸晨,李茂岚,吴向嵩,全志伟,龚伟文章来源：中华外科杂志, 2022, 60(8)摘要胆囊癌的恶性程度极高，尚缺乏早期诊断方法和有效治疗手段，亟需高质量研究突破诊疗瓶颈。

本文回顾了2021年国内外发表的胆囊癌研究相关文献，对临床诊疗领域的重要进展进行综述，详细介绍了胆囊癌最新流行病学数据及危险因素、新兴的外周血实验室检查和影像学诊断方法、病理学类型新分类、外科治疗的热点与争议及系统性综合治疗动态。

这些研究结果有助于探索更有效的胆囊癌诊治方法，为改善胆囊癌患者的预后带来希望。

胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，具有症状隐匿、发展迅速、早期转移、预后极差的特点。

我国是胆囊癌的高发地区之一，近年来发病率和病死率呈缓慢上升趋势。

目前仍缺乏特异度和灵敏度均较好的胆囊癌早期诊断手段，临床发现的胆囊癌多为中晚期。

尽管医学科技不断发展，早期诊断和根治性手术切除仍是可能治愈胆囊癌的手段，行之有效的系统性治疗方法依然在不断探索中。

本文展示了2021年胆囊癌临床诊疗领域的研究进展，以探索更好的胆囊癌诊疗方法。

一、流行病学特征（一）发病率与死亡率2020年全球癌症统计数据显示，全球胆囊癌新发115 949例（男性41 062例，女性74 887例），死亡84 695例（男性30 265例，女性54 430例）［1］，均居消化系统肿瘤第6位。

胆囊癌全球发病率存在明显的地域差异，全球年龄标准化发病率平均为2.3/10万人，以东亚、南美最高，西欧、北美则发病率较低［2］；且近年来男性和年轻群体的胆囊癌发病率呈升高趋势。

我国国家癌症中心数据显示，国内胆囊癌发病率为3.95/10万人（男性3.70/10万人，女性4.21/10万人），死亡率为2.95/10万人（男性1.9/10万人，女性2.1/10万人）［3］。

胆囊癌的临床现状胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤。

与其他消化道肿瘤如胃癌和结直肠癌相比，胆囊癌仍是一个罕见的、实体的肿瘤。

胆囊癌缺乏典型的、特异性的临床症状, 甚至手术时亦难识别，明确诊断时已多为晚期。

手术是治疗胆囊癌的首选方法,现就胆囊癌的诊断和治疗现状做一介绍。

1 流行病学和危险因素1.1 发病率：女性患胆囊癌几率比男性多3倍，大多数人在40岁以后患病。

发病率最高的国家是智利、波兰、印度、日本、以色列的女性［1］。

在我国胆囊癌占同期普通外科疾病的0.1%~1.1%，平均0.28%；占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，平均1.53% ［2］。

胆囊恶性程度高, 预后极差, 总的年生存率在0%~10%［3］。

1.2 危险因素1.2.1 胆石症：95%以上的胆囊癌患者都伴有胆石症。

在不同的对照研究中，胆石症和胆囊癌的的相对危险性为2.3~34.4倍［1］。

同时也发现，胆结石的尺寸和患胆囊癌的风险性有关联。

大于3cm以上胆石的患者，患胆囊癌的几率大约高10倍。

1.2.2 体重指数升高的和经产：挪威的一项包括超过200万人和1715例胆囊癌案例的研究中，显示年龄在20-44岁、体重指数大于30的女性，患胆囊癌相对风险为：2.53［4］。

1.2.3 沙门氏菌感染：最令人注目研究就是来自Caygill等的队列研究［5］。

该研究基于1964 苏格兰伤寒爆发时期507例伤寒或副伤寒的病例报道。

带菌的患者患胆囊癌的风险比正常人高150倍。

印度最近的研究［6］发现，伤寒菌阳性的携带者比未携带者患胆囊癌的风险大8倍。

1.2.4 腺瘤癌变：Yang等［7］人回顾182例胆囊切除术中发现的胆囊息肉标本，术前在胆囊壁上息肉状物的超声有93%的诊断准确性。

大多数息肉是良性的腺瘤性息肉，13例(7%)被发现是恶性。

Yeh等［8］在123例胆囊息肉的调查中发现，恶性肿瘤的可能和息肉大于1cm以上、病人年龄在50岁以上有关。

单独孤立的息肉，宽大的无蒂息肉可能是恶性的，是手术切除的适应症。

肝胆外科趋势近年来，肝胆外科领域的发展取得了长足的进步，伴随着医学技术的不断提升和研究的深入，一系列的肝胆外科趋势逐渐显现。

首先，微创技术在肝胆外科手术中的应用越来越广泛。

随着医学技术的不断发展，微创技术已经成为了肝胆外科手术的主流治疗方式。

相对于传统的开腹手术，微创手术具有创伤更小、恢复更快的优势，可以大大减轻患者的痛苦，提高手术成功率。

例如，经腹腔镜手术已经成为了胆囊切除术的首选方法，帮助患者快速恢复正常生活。

其次，肝移植手术的发展将进一步提升肝胆外科的治疗效果。

肝移植是治疗末期肝疾病患者的最有效方法之一，但由于供体的短缺和手术的复杂性，已经成为了肝胆外科领域的难题。

然而，随着器官捐赠率的提高和手术技术的不断创新，肝移植手术将会迎来更加广阔的发展前景。

未来，预计将有更多的患者能够获得合适的供体，从而得到最佳的治疗效果。

此外，肝癌的综合治疗将成为肝胆外科的重要研究方向。

肝癌是人体最常见的恶性肿瘤之一，其复杂的病理生理过程使得肝胆外科医生不得不采用综合治疗的方式来应对。

随着药物疗法、放射治疗和手术技术的不断进步，肝癌的治疗效果已经取得了长足的进步。

未来，肝胆外科医生将更加注重对肝癌的早期诊断和治疗方案的个体化，以提高患者的存活率和生活质量。

最后，肝胆外科的数字化和智能化趋势将进一步推动该领域的发展。

随着医疗信息化的推进，肝胆外科的手术过程、病历管理和数据分析都将实现数字化，并且通过智能算法对数据进行分析和挖掘，为医生提供更加准确的决策支持。

此外，虚拟现实技术也将被应用于肝胆外科手术的培训和模拟，帮助医生更好地进行手术规划和操作。

总之，肝胆外科领域正处于一个快速发展的阶段，微创技术、肝移植手术、肝癌综合治疗和数字化智能化趋势将成为未来的主要发展方向。

这些趋势的发展将有力提升肝胆外科手术的治疗效果和患者的生活质量，为肝胆疾病的防治贡献更多力量。

胆囊癌（外科）拼音dǎnnángái（wàikē）概述原发性胆囊癌临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的重视，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1％左右。

由于B超，CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高。

然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。

在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占2．9％，占消化道恶性肿瘤的31．8％，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后，占消化道肿瘤的3％。

胆囊癌病人的女性发病率高于男性，50岁以上者占90％。

诊断胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。

多数被误诊为胆囊炎、胆石症。

这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。

近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和对本病认识的加深。

1．超声检查：B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75％～82．1％，应为首选检查方法。

但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况。

近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题。

EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度。

因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。

不论US或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。

2．CT扫描：CT扫描对胆囊癌的敏感性为50％，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。

CT影像改变可分三种类型：①壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。

②结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。

③实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。

如果肿瘤侵犯肝脏或肝门、胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。

3．彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。

龙源期刊网 胆囊癌治疗新观点作者：宋天强来源：《保健与生活》2014年第02期临床上，有因胆结石、胆囊息肉而对胆囊癌忧心忡忡者，也有明显是胆囊癌高危人群却错过检查者，还有偶然发现胆囊癌却未完全切除者。

随着相关研究的深入，对上述患者我们已能提供更好的帮助。

高危因素：老年女性、大结石、腺瘤样息肉原发性胆囊癌的病因目前尚不清楚。

但胆囊炎、胆石症、细菌感染、胆汁酸代谢紊乱、胆囊黏膜增生等与胆囊癌发生相关，已成为人们的共识。

另外，高脂饮食、吸烟、嗜酒也是胆囊癌发生的危险因素。

胆囊癌男女发病之比为1：2.7，平均发病年龄为65.2岁。

早期常无特异性症状，发现时多为晚期，只有可以行外科切除手术者能获得较长的生存期。

根据国内统计，胆囊癌同时伴有胆囊结石患者占31.6%；胆囊癌的发生与结石的大小关系密切，结石直径30毫米者，胆囊癌的发生率为10%。

胆囊息肉分为胆固醇性息肉和腺瘤样息肉，腺瘤样息肉如果为单个、广基型息肉，直径>1厘米，恶变的概率就会大大增加。

国外有研究表明，胆囊的良性息肉与胆囊腺瘤和胆囊癌之间可能存在发病顺序的关系，通常不典型增生发展至癌需要3-10年。

而胆固醇性息肉则不会癌变，所以这类患者大可放宽心。

总之，60岁以上中老年女性，患有充满型胆结石或有超过1厘米的胆囊息肉或者是瓷性胆囊，需定期密切复查甚至可进行胆囊预防性切除。

如果患者接受了结石或息肉手术，则需术中送快速病理检查，避免术后确诊为癌而行二次手术。

诊断组合：肿瘤标志物+B超+磁共振（MRI）肿瘤标志物的测定为胆囊癌诊断提供了很多帮助。

但早期癌变时如血清癌胚抗原可能并不升高，或者当合并有其他消化道疾病及某些肿瘤时，该检查会有假阳性结果出现，因此必须结合影像学检查。

B超是显示胆囊最简单、可靠的方法。

其检查简便、无损伤、可反复使用，是胆囊癌筛查的理想方法。

B超诊断准确率在90%以上，为诊断胆囊疾病的首选检查方法。

NRI因具有良好的组织对比性以及多层面的成像特点，已成为发现胆囊癌理想的手段。

如何合理选择胆囊癌的外科治疗胆囊癌( gallbladder cancer ， GBC)是较为常见的一类恶性肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中， GBC的发病率在第六位['。

GBC的初期症状不明显，其病程却发展迅速，超半数的GBC患者在确诊时已处于晚期。

目前认为，手术切除是唯一根治GBC的治疗方式。

但是由于胆囊自身的解剖特点，胆囊癌早期发现相对困难，很容易和胆囊炎、胆囊结石等相混淆，因此就诊时只有10%左右的患者能实施根治性切除手术。

对于无法进行手术的患者传统化疗是主要的选择，但这种治疗方式的有效率仅为20%~30% ，因此 GBC患者的预后不佳。

根据美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer ，AJCC)报道的统计数据显示，晚期或转移性GBC患者的5年总生存率低于5%。

国内资料数据显示，GBC患者化疗后中位生存期不足1年。

同时，一项对于晚期胆囊癌化疗效果的meta分析结果显示，化疗后胆囊癌患者的平均无进展期仅为4.8个月。

大量的研究数据证实， GBC患者的主要预后与影响肿瘤临床分期的因素如肿瘤的侵犯深度、淋巴结的转移数量等存在密切关系。

因此， GBC患者术前全面合理的临床分期评估将有效的指导患者治疗方式的选择，对患者的预后改善有着极大的帮助。

AJCC第八版TNM 分期是目前最常用的胆囊癌分期，针对不同的分期采用相应的治疗方式综述如下。

不同分期的胆囊癌外科治疗进展1 Tis期及T1期胆囊癌对Tis及T1期的胆囊癌患者(肿瘤是原位癌或者侵犯胆囊固有层、肌层) ，多数患者经手术治疗后可达到RO切除，此类患者有着较好的预后。

具体手术方式的选择上，处于T1a期(侵及固有层)及原位癌阶段患者，通过胆囊切除手术就可以取得良好的治疗效果。

处于T1b期(侵及肌层)的患者，其胆囊癌侵犯胆囊肌层，从而容易发生淋巴结转移，治疗当中采取胆囊切除和肝十二指肠韧带淋巴结清扫基本已经成为临床共识。

胆囊癌综合治疗进展刘颖斌;吴文广【摘要】胆囊癌的发病率在胆道系统的恶性肿瘤中居首位，因其早期无特异性症状，大部分患者就诊时已属晚期，丧失手术机会，预后极差。

包括手术在内的综合治疗模式得到了临床上广泛的重视，本文就胆囊癌综合治疗的进展进行简要综述，以提高对胆囊癌综合治疗手段的认识。

%Primary carcinoma of the gallbladder (PCG) is the most malignancy in biliary system. Because of no speciifc clinical manifestation, most of the patients are undiagnosed untill intermediate or advanced stage of the PCG. These patients lose the chance of radical resection of gallbladder cancer and have a poor prognosis. The model of comprehensive treatment including surgery has been widely accepted in clinical practise. This article brielfy reviews the progress of the comprehensive treatment in order to improve the understanding in treatment of gallbladder cancer.【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2014(000)014【总页数】3页(P6-8)【关键词】胆囊癌;综合治疗;R0切除;化疗;放疗【作者】刘颖斌;吴文广【作者单位】上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海交通大学医学院胆道疾病研究所上海 200092;上海交通大学医学院附属新华医院普外科，上海交通大学医学院胆道疾病研究所上海 200092【正文语种】中文【中图分类】R735.8原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占胆道肿瘤的2/3左右，而且胆囊癌的发病率在逐年升高。

摘要：胆囊癌是一种高度恶性的肿瘤，早期诊断困难，预后较差。

近年来，随着医学技术的不断发展，胆囊癌的治疗方法也在不断更新。

本文旨在探讨胆囊癌新的治疗方案，包括手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等，以期为临床医生提供参考。

一、引言胆囊癌是一种起源于胆囊黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，发病率逐年上升。

由于早期症状不明显，多数患者在确诊时已处于中晚期，治疗难度较大。

近年来，随着多学科综合治疗（MDT）模式的推广，胆囊癌的治疗效果得到了显著提高。

本文将介绍胆囊癌新的治疗方案，以期为临床医生提供参考。

二、手术1. 早期胆囊癌对于早期胆囊癌，手术切除是首选治疗方案。

手术方式包括胆囊切除术、肝切除术、胆管切除、淋巴结清扫等。

手术切除范围取决于肿瘤的部位、大小、侵犯范围等因素。

2. 中晚期胆囊癌对于中晚期胆囊癌，手术切除可能存在较大风险，需结合患者的具体情况制定个体化治疗方案。

手术方式包括姑息性手术、姑息性放疗、姑息性化疗等。

三、化疗1. 术前化疗术前化疗可缩小肿瘤体积，提高手术切除率，降低肿瘤复发风险。

常用化疗药物包括5-氟尿嘧啶（5-FU）、奥沙利铂、吉西他滨等。

2. 术后化疗术后化疗可杀灭残留肿瘤细胞，降低肿瘤复发风险。

常用化疗方案包括FOLFOX、FOLFIRI、mFOLFOX6等。

3. 姑息性化疗对于晚期胆囊癌患者，姑息性化疗可缓解症状，延长生存期。

四、放疗1. 术前放疗术前放疗可降低肿瘤分期，提高手术切除率。

2. 术后放疗术后放疗可杀灭残留肿瘤细胞，降低肿瘤复发风险。

3. 姑息性放疗对于晚期胆囊癌患者，姑息性放疗可缓解症状，延长生存期。

五、靶向治疗1. EGFR抑制剂针对EGFR阳性的胆囊癌患者，可使用EGFR抑制剂（如吉非替尼、厄洛替尼等）进行治疗。

2. PI3K/AKT/mTOR信号通路抑制剂针对PI3K/AKT/mTOR信号通路异常的胆囊癌患者，可使用相应的抑制剂进行治疗。

六、免疫治疗1. PD-1/PD-L1抑制剂针对PD-1/PD-L1阳性的胆囊癌患者，可使用PD-1/PD-L1抑制剂（如纳武单抗、帕博利珠单抗等）进行治疗。

胆囊癌的最新诊治进展胆囊癌的概述胆囊癌分原发性胆囊癌和继发性胆囊癌，后者只占极少一部分，主要来自于消化系肿瘤的侵犯和转移。

原发性胆囊癌是指原发于胆囊及胆囊颈部的恶性肿瘤，是胆道系统中最常见的恶性肿瘤，发病隐匿，主要表现为上腹部疼痛、消化不良、食欲减退或黄疸。

胆囊癌的发病在消化道中仅次于胃癌、食管癌、大肠癌、肝癌及胰腺癌居第6位。

其发病率在我国占全部癌肿的0.76-1.2%。

胆囊癌平均发病年龄为58岁，性别与胆囊癌发病有一定关系，男女发病之比约为1:3－1:4。

一．病因:胆囊癌发生的确切原因尚不清楚，可与下列因素有关：<1>胆石症与慢性胆囊炎在国外有70%-90%的胆囊癌与胆囊结石同时存在，国内近年来报道二者同时存在率为观40%-86%，另外有资料证明在结石手术切除胆囊后，可发现1.5%-6.3%有胆囊癌存在；同时发现结石直径越大，发病率越高，结石直径＜20-22mm和直径＞30mm的发病率分别是直径小于10mm的2.4和10倍。

moos a指出“隐性结石”在5－20年后有33%-50%可发生胆囊癌，还有学者认为50岁以上的胆囊结石患者中约6%-10%最终可发生胆囊癌，有胆囊结石者发生胆囊癌的危险性较无胆囊结石者高出6-15倍。

在胆石症及慢性胆囊炎中存在着各种类型粘膜上皮增生，而不典型增生是由单纯上皮增生演变而来。

原位癌伴有不典型增生，从而推测胆囊癌的发展过程是：胆石症／胆囊炎→胆囊粘膜上皮增生→部分不典型增生出现→轻者引起原位癌，重度不典型增生则引发浸润癌。

此外研究证明在胆汁代谢过程中，鹅去氧胆酸的产物胆石酸为一致癌物质，胆囊癌病人的胆石酸增加，同时也有人认为胆汁中的胆固醇和胆酸盐，在感染等因素的影响（特别是厌氧菌校形芽胞杆菌感染时），可演变成致癌物质如甲基胆直（methy loholanthre ne）等。

可能是刺激胆囊粘膜产生癌症的原因之一。

2>胆囊腺瘤和胆囊腺肌增生症在1977年Leslie就已报道过胆囊腺瘤演变成胆囊原位癌的病例，进一步研究也曾证实所有的胆囊原位癌和19%的浸润癌组织内有腺瘤成分，只提示二者之间的关系；近年来很多资料已公认胆囊腺瘤是胆囊癌的癌前病变，约有10%－30%的胆囊腺瘤可以演变成癌，特别多见于直径大于12mm的腺瘤。