(完整版)25精神科联合用药诊疗规范

精神科诊疗技术规范贵德县人民医院常见精神科急症诊疗规程一、急性精神药物中毒的处理（一）治疗原则1、立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用。

2、尽快抢救，分秒必争。

对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。

3、尽快使用较为有效的解毒剂。

4、边抢救，边诊断。

（二）具体措施1、促进毒物排泄。

2、催吐。

3、洗胃。

4、导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml 经胃管灌入。

5、利尿：无尿时液体应限制在800ml以内。

6、解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600—800mg，VitC1—2g。

三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。

7、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。

（三）对症治疗1、意识障碍、昏迷：利他灵20—100 mg 静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注。

2、休克：多巴胺，问羟胺，NE。

3、抽搐：安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射。

4、预防反跳。

二、精神药物严重副作用的处理（一）粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。

1、粒细胞缺乏症定义：国内定义为WBC＜2×109 /L，PMN＜1×109 /L（多形核白细胞）。

2、病因：（1）细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。

（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。

（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。

3、临床表现：（1）发生率高0.8—1.6%。

（2）死亡率高20—50%。

（3）发展速度快。

（4）属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第三个月。

（5）骨髓象骨髓前体细胞减少。

（6）可再促发。

第二次复发时，抗精神病药物剂量相对较低，潜伏期短，发作更快，危险更高。

精神科真实规章制度范本第一章总则第一条为了规范精神科医院管理秩序，保障患者和医护人员的权益，提高医疗服务质量，制定本规章。

第二条本规章适用于精神科医院的各项管理活动，包括但不限于患者安全、治疗、护理、处方管理、医疗纠纷处理等，必须听从执行。

第三条精神科医院应当遵守国家法律法规和相关政策规定，保护患者的合法权益，确保医疗安全和质量。

第四条精神科医院应当加强对医务人员的教育和管理，提高医疗质量和服务水平，不得随意更换医疗团队。

第五条精神科医院应当建立健全的临床路径，制定合理的治疗方案，根据患者的具体情况进行个性化治疗，避免过度治疗和不必要的检查。

第六条精神科医院应当建立患者投诉处理机制，及时解决患者的投诉和建议，改进医疗服务，提高患者满意度。

第七条精神科医院应当加强对医疗设备和药品的管理，确保医疗设备和药品的质量和安全，杜绝假冒伪劣产品的使用。

第八条精神科医院应当定期开展医疗质量评审和医疗安全检查，及时发现和解决问题，防止医疗事故的发生。

第九条精神科医院应当建立健全的医疗记录管理制度，保障患者的医疗信息安全和隐私保护。

第十条精神科医院应当建立健全的职业道德规范，加强对医务人员的职业道德教育和监督，确保医务人员恪守职业操守，提高群众信任度。

第二章患者权益第十一条患者有知情权，医疗机构应当充分告知患者的病情、治疗方案、预后等信息，听取患者的意见和选择。

第十二条患者有隐私权，医疗机构应当严格保护患者的医疗信息和隐私，不得随意泄露患者的个人信息。

第十三条患者有选择权，医疗机构应当尊重患者的意愿，不得强行进行治疗或手术，应当听取患者的反馈并及时调整治疗方案。

第十四条患者有安全权，医疗机构应当保障患者的人身安全，做好患者的安全保护工作，确保患者在医疗过程中不受伤害。

第十五条患者有救治权，医疗机构应当提供及时、有效的治疗服务，不得因患者经济条件差而拒绝治疗，应当尽最大努力挽救患者的生命。

第十六条患者有投诉权，医疗机构应当建立举报电话和投诉渠道，及时受理患者的投诉，积极解决问题，保障患者的合法权益。

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精神疾病已成为全球性的公共卫生问题，严重影响患者的生活质量和社会功能。

精神病医院多种同类精神药物联用评估标准和指征为规范我院精神科专科临床诊疗活动，强化精神科同类精神药物使用指征和评估标准，不断提高诊疗水平，在诊断、治疗、评估精神疾病时要求严格按照沈渔邨《精神病学》（第五版）、《中国精神疾病防治指南》《临床技术操作规范》和《临床诊疗规范》执行。

一、本规范中所指同类精神药物包括：抗精神病药物、抗抑郁药物及镇静催眠药。

二、本规范中所指联用是指两种及两种以上同类精神药物联合使用超过一周，不包括短期之内（一周以内）联合使用及换药期间的联用。

三、应用药物时遵循以下原则：1.各科室诊断、治疗、评估精神科疾病时以《精神病学》、《指南》和《规范》作为规范，临床诊疗中严格执行《精神病学》、《指南》、《规范》对多种同类精神药物使用指征及评估标准的要求。

2.由主治医师及副主任医师开展多种同类精神药物使用指征及评估标准，管床医师进行记录并保存于病历之中，医务科及质控科做好持续改进工作。

3.具体标准和指征如下：3.1以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，但仍以单一治疗为主。

用药必须个体化、系统用药、足剂量、足疗程，考虑年龄因素与躯体疾病，缓慢加减剂量。

如经评估后需要联合用药的情况，必须严密观察病情变化。

3.2抗精神病药物联合用药指征：3.2.1两种抗精神病药联合：1）对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗；2）使用一种抗精神病药物有效，但患者出现不可耐受的药物副反应，可考虑在原有药物的基础上加用具有拮抗药物副反应作用的药物，或者在原有药物剂量的基础上减量然后加用其他抗精神病药物。

3.2.2 一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合以及低效价与低效价抗精神病药联合：1）可以联合的种类如：可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、利培酮、奥氮平、阿立哌唑、齐拉西酮等。

精神科诊疗常规及技术操作规范-(1)(总14页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--精神科诊疗技术规范贵德县人民医院常见精神科急症诊疗规程一、急性精神药物中毒的处理（一）治疗原则1、立即中止机体与药物的再接触，避免再次服用。

2、尽快抢救，分秒必争。

对惊厥、休克、呼吸障碍、心律失常等，首先采取对症措施，以抢救生命。

3、尽快使用较为有效的解毒剂。

4、边抢救，边诊断。

（二）具体措施1、促进毒物排泄。

2、催吐。

3、洗胃。

4、导泻和吸附：洗胃后灌入硫酸钠或硫酸镁20—30g；或活性炭4—5g加水250—300ml经胃管灌入。

5、利尿：无尿时液体应限制在800ml以内。

6、解毒：一般解毒药：葡醛内酯（肝泰乐）600—800mg，VitC1—2g。

三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药中毒：毒扁豆碱，新斯的明。

7、维持生命体征最主要的是保持正常的呼吸，心率和血压，同时要保证水、电解质和酸碱平衡，注意血钾的变化。

（三）对症治疗1、意识障碍、昏迷：利他灵20—100 mg 静脉滴注，纳络酮静推或静脉滴注。

2、休克：多巴胺，问羟胺，NE。

3、抽搐：安定静推或氯硝安定1—4mg肌肉注射。

4、预防反跳。

二、精神药物严重副作用的处理（一）粒细胞减少系造血系统受到药物抑制所致。

1、粒细胞缺乏症定义：国内定义为WBC＜2×109 /L，PMN＜1×109 /L（多形核白细胞）。

2、病因：（1）细胞免疫反应，包括迟发性和细胞毒性免疫反应，可能是一种抗原抗体反应，免疫复合物对DNA合成起抑制作用所致，也可能是一种迟发性变态反应致骨髓造血功能抑制。

（2）药物及其代谢产物的直接毒性作用。

（3）遗传学方面可能HLA与药物副作用发生的关系。

3、临床表现：（1）发生率高—%。

（2）死亡率高20—50%。

（3）发展速度快。

（4）属于迟发＞6%发生在治疗第4—18周，最危险期是第三个月。

1031 第六十五章脑器质性与躯体疾病所致精神障碍第一节脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍一般诊疗原则【病史采集】1. 怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实。

但伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般需要家属提供，并由其他知情人补充完善。

2. 首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史。

询问病史时应避免做暗示性提示。

3. 要明确病人及其家人所用词汇的含义。

如对头晕、昏倒、神志不清、痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中，应予以澄清。

4. 现病史应具有明确的时间概念。

要按症状出现的顺序反映主要症状的出现、发展、演变（如起病是突然还是隐袭、是由轻到重还是相反、是时轻时重还是时好时坏等）、前驱症状、伴随症状、病程长短、病情高峰时间等。

5. 病史应反映出影响主要症状的因素。

如诱发因素、加重因素、减轻因素等。

6. 病史应有空间概念。

如疼痛的具体部位、范围，导致眩晕的体位等。

7. 了解症状的性质对诊断很有帮助。

如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现的剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。

8. 尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系。

如谁首先出现谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变等。

9. 应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染史以及外伤史、过度劳累史，以及既往有无与现病症类似的症状。

10. 现病史应简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体）。

11. 个人史应注意个人烟酒嗜好或特殊饮食嗜好、有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史，小儿或怀疑癫痫、神经精神发育障碍时还要了解出生史（是否足月、顺产还是难产、有无窒息史及围产期异常）。

12. 家族史主要了解直系或旁系亲属中有无与病人同样或属同一系统的疾病。

13. 采集急诊病人的病史，应抓住重点，把握急缓，不能长时间拘泥于细节，必要时，应针对病人出现的紧急情况先采取急救措施，再详问病史。

抗精神病药的联合应用AAA抗精神病药的联合应用《中国精神分裂症防治指南》明确写明抗精神病药以单一用药为原则，如果已达治疗剂量仍无效者，考虑换药，仍以单一治疗为主，这也是多数专家和同道的共同看法，是应该遵守的。

但对符合标准的难治性病例，或在难治性病例中，过去用药仅有部分疗效而不能满意，既不能完全解决问题而又当珍惜，则可考虑加用另一种药物联合治疗。

抗精神病药的联合应用，大致有以下情况，不一定恰当，供参考:1 2 种抗精神病药联合低效价抗精神病药是指治疗量≥100 mg /d 的抗精神病药( 如氯丙嗪和氯氮平) ，高效价抗精神病药是指治疗量＜ 100 mg /d 的抗精神病药( 如奋乃静和利培酮) ［1］，一般主张低效价与高效价抗精神病药联合，不主张高效价与高效价抗精神病药联合，也不赞成低效价与低效价抗精神病药联合。

1低效价与高效价抗精神病药联合1． 1 为什么可以联合低效价药物阻断多巴胺D2受体较弱，故需要较高治疗剂量，通常肝损害和骨髓抑制较重，“三抗”( 抗α1、抗胆碱、抗H1 受体)效应较强，故镇静和心血管不良反应较重。

相反，高效价抗精神病药阻断D2受体较强，故锥体外系反应和高催乳素血症较重，“三抗”效应较弱，故镇静和心血管不良反应较轻，需要治疗剂量较低，故肝损害( 利培酮例外) 和骨髓抑制效应不明显，故当低效价与高效价药物联合时，抗精神病疗效相加，不良反应分担，患者容易耐受。

1． 2 可以联合的种类可与氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻吨低效价抗精神病药合用的高效价抗精神病药有奋乃静、氟哌啶醇、五氟利多、氟奋乃静癸酸酯、利培酮、奥氮平和阿立哌唑等。

齐拉西酮使用经验不足，暂未列入，但应该说明，氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能对肝功能有损害氯丙嗪、氯氮平和奥氮平致镇静、体质量增加、高血脂的作用较强，合用时应加注意。

1． 3 联合注意事项除了上述情况要小心外，氯氮平或奎硫平与高效价药物可分别用到或接近用到治疗量上限。

证血药浓度在24小时内维持在正常水平。

2.该剂量适用于成人和体重超过17公斤的儿童。

3.本剂型不适合年龄小于6岁的儿童使用。

（存在误入气管的危险）4.使用本品可控制癫痫发作。

在那些为预防大发作发生而应用药物的患者中，不应该突然停用抗癫痫药物，这是因为如果突然停药，出现伴有缺氯和生命威胁的癫痫持续状态的可能性很大。

5.剂量1.起始剂量通常为每日10-15mg/kg，随后递增至疗效满意为止（见初始治疗）。

一般剂量为每日20-30mg/kg。

但是，如果在该剂量范围下发作状态仍不能得到控制，则可以考虑增加剂量，但患者必须接受严密的监测。

2.儿童服用本品时，常规剂量为每日30mg/kg。

3.成人服用本品时，常规剂量为每日20-30mg/kg。

4.老年患者服用本品时，给药剂量应根据发作状态的控制情况来确定。

5.每日剂量应根据患者的年龄及体重来进行确定。

但同时应考虑到临床上对丙戊酸盐的敏感度存在着明显的个体差异。

6.到目前为止对每日剂量、血药浓度水平和疗效之间的相关性仍不十分清楚，给药剂量主要依据临床疗效来确定。

当发作不能控制或怀疑有副作用发生时，除临床监测外，要考虑做丙戊酸钠血浆浓度水平的测定，已报道有效范围为40-100mg/l（300-700μmol/L）。

6.服药方法1.口服。

每日剂量应分1-2次服用。

2.在癫痫已得到良好控制的情况下，可考虑每日服药一次。

3.本品应整片吞服，可以对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼。

7.初始治疗▪新诊断癫痫或没有使用过其它抗癫痫药的病人，每2-3天间隔增加药物剂量，1周内达到最佳剂量。

▪对于服用德巴金其他速效制剂的且病情已得到良好控制的患者，使用本品替代时推荐每日剂量仍维持现状。

▪在以前已接受其它抗癫痫药物的病人，用德巴金缓释片要逐渐进行，在2周内达到最佳剂量，其它治疗逐渐减少至停用。

8.如需加用其它抗癫痫药物，应逐渐加入。

（见【药物相互作用】中内容）2.躁狂症1.口服给药。

精神科治疗方案订立制度第一章总则第一条目的和依据为提高医院精神科治疗的效果，保障患者的身心健康，订立本制度。

本制度依据《中华人民共和国卫生与健康委员会条例》等相关法律法规。

第二条适用范围本制度适用于医院全部精神科疾病患者的治疗方案订立和实施。

第三条实施原则治疗方案的订立应以科学、合理和个体化为原则，充分敬重患者的意愿和权益，确保患者的生命安全和身心健康。

第二章治疗方案订立程序第四条评估和筛查1.医院应建立完善的患者评估和筛查制度，确保对患者的综合评估和精神状态的准确推断。

2.评估内容包含患者的病史、症状表现、身体检查和试验室检查等。

3.医生应依照评估结果，推断患者是否需要精神科治疗，决议是否订立治疗方案。

第五条初步治疗方案订立1.医生依据患者的评估结果和病情特点，订立初步治疗方案。

2.初步治疗方案应包含治疗目标、治疗方法、治疗期限等内容，并应与患者及其家属进行充分沟通和协商。

第六条多学科讨论1.对于病情较为多而杂的患者，应组织多学科专家进行讨论，订立更加科学、个体化的治疗方案。

2.多学科讨论结果应及时整理记录，并与患者及其家属共同商讨和确认。

第七条治疗方案的修订和调整1.治疗方案应依据患者的病情变动，及时修订和调整。

2.在修订和调整治疗方案时，应与患者及其家属进行充分沟通和协商，确保患者的知情权和选择权。

第三章治疗方案内容和要求第八条治疗目标1.治疗方案应明确治疗目标，如缓解症状、改善患者功能、防备复发等。

2.治疗目标应依据患者的特点和病情确定，并与患者及其家属共同订立和确认。

第九条治疗方法1.治疗方案应明确治疗方法，包含药物治疗、心理治疗、病愈训练等。

2.治疗方法的选择应依据患者的病情、病史、家族史等因素进行综合考虑。

第十条治疗期限1.治疗方案应明确治疗期限，包含治疗的开始时间和结束时间。

2.治疗期限确实定应依据患者的病情和治疗效果进行评估和调整。

第十一条医疗安全和风险评估1.治疗方案应考虑医疗安全和风险评估，确保患者的治疗过程安全可控。

精神活性物质使用所致障碍与精神障碍共病诊疗规范（2020版）精神活性物质使用所致障碍与精神障碍的共病（comorbidity）又称为共患障碍（co-occurring disorders），指同时患有物质使用障碍及独立的精神障碍，即同一个体至少符合一种物质（酒精或药物）使用障碍和至少一种独立精神障碍的诊断。

不同诊断之间可能存在相互影响，但至少有一种物质使用障碍诊断与一种其他精神障碍诊断之间相对相互独立。

流行病学调查显示，精神障碍是物质滥用最强的危险因素，物质使用障碍在几乎所有精神障碍患者中的患病率都高于普通人群。

一、精神活性物质使用障碍常见的精神障碍共病（一）抑郁障碍美国一项对 18 岁或以上者的调查显示，一生中曾诊断过抑郁障碍的患者中共病物质使用障碍为 24%；一年内诊断过抑郁障碍的患者中共病物质使用障碍为 8.5%。

国内一项对海洛因依赖者的调查显示，共病重性抑郁障碍的比例为 13.5%。

（二）双相情感障碍2007 年美国共病调查报道，双相障碍与物质滥用的共病率约为42.3%，双相I 型、双相II 型及阈下双相与物质滥用的共病率依次为60.3%，40.4%和 35.5%。

双相障碍系统治疗强化方案（systematictreatment enhancement program for bipolar disorder，STEP-BD）研究发现，共病物质使用障碍的双相障碍患者更容易从抑郁发作转至躁狂、轻躁狂或混合发作，共病物质使用障碍也会对双相障碍的治疗转归产生不利影响。

美国另一项酒精与相关疾病的调查显示，共病酒精使用障碍的双相障碍患者自杀企图风险增加。

（三）人格障碍物质使用障碍者中人格障碍的比例显著高于普通人群。

调查显示物质使用障碍者中有 50%～90%的个体患有人格障碍，其中反社会型人格障碍和边缘型人格障碍最常见。

国内针对海洛因依赖者的调查发现，人格障碍的终身患病率为 59.3%，其中反社会型人格障碍终身患病率为 40.7%。