精神科入院记录一病史调查记录表

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姓名：XXXXXXXX 科室：精神一科床号：28住院号：2017-09-0012

病史提供者声明：患者的上述病史资料系本人提供；如有隐瞒或失实而误导医师的诊断或治疗所出现一切不良后果概与医生及医院无关！认可签名：与患者的关系：病史调查、记录医师签名：