病例讨论-肝功能障碍患者的麻醉处理47页PPT

麻醉科中的肝功能不全患者的麻醉管理在麻醉科中，肝功能不全的患者常常需要特殊的麻醉管理。

肝脏是人体内最重要的器官之一，负责许多重要的生理功能，包括药物代谢、产生凝血因子以及代谢废物等。

当患者肝功能受损时，麻醉医生需要采取特殊的措施来保证麻醉的安全性和有效性。

本文将探讨麻醉科中肝功能不全患者的麻醉管理。

一、肝功能不全及其影响肝功能不全是指肝脏无法正常执行其生理功能的疾病状态。

肝功能主要通过肝细胞运作和胆汁排泄来实现，而患者肝细胞受损或胆汁排泄受阻时，肝功能就会受到影响。

肝功能不全患者常常伴随着血浆凝血机制异常、药物代谢能力减弱以及循环动力学稳定性下降等问题。

二、肝功能不全患者的麻醉管理1. 术前评估在患者接受麻醉前，必须进行全面的术前评估。

除了常规的术前评估内容外，对于肝功能不全患者还需要特别关注肝功能指标的检测，包括血清谷草转氨酶（AST）、血清谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBil）等。

此外，还需要详细了解患者的病史，包括肝脏疾病的病程、治疗情况以及合并症等。

2. 选择合适的麻醉方案对于肝功能不全患者的麻醉管理，麻醉医生需要选择合适的麻醉方案。

一般来说，选择局部麻醉或者表面麻醉是比较安全的选择。

因为局部麻醉不需要通过肝脏代谢去激活，也不会影响肝脏的药物代谢能力。

对于需要全身麻醉的情况，应尽量选择药物代谢不依赖肝脏的药物。

3. 调整药物剂量肝功能不全患者的肝脏代谢能力降低，药物在体内的半衰期增加，因此需要调整药物的剂量。

在麻醉管理中，麻醉医生需要根据患者的肝功能状况，选择合适的药物剂量，以保证麻醉效果的同时减少药物的不良反应。

4. 监测血流动力学指标肝功能不全患者的循环动力学通常不稳定，麻醉管理过程中需要密切监测患者的血流动力学指标。

通过监测中心静脉压、动脉血压以及心率等指标，可以及时调整麻醉药物的使用，保证患者的循环稳定。

5. 注意药物选择和联合应用肝功能不全患者的药物代谢能力减弱，因此应避免选择依赖肝脏代谢的药物。

肝功能不全病人的麻醉肝功能不全病人的围手术期处理常规严重的肝损因素导致肝功能发生程度不同的障碍，产生的临床综合征为肝功能不全，主要表现为黄疸、消化道出血、继发感染、肾功能障碍、顽固性腹水及肝性脑病；肝功能衰竭指肝功能不全的晚期阶段，临床上以肝-肾综合征和肝性脑病为特征；终末期肝病患者的所有其它系统都会有继发性功能不全一．术前评估和处理1．肝功能不全的主要原因：1）肝炎：病毒性、酒精性、非酒精性脂肪性等2）化学毒物或药物3）胆汁淤积4）遗传和代谢疾病：多囊肝、肝豆状核变性等5）免疫紊乱6）其他：肝淤血、肿瘤等2．术前评估的着重点1）一般情况①是否为肝脏手术，若是肝脏手术患者术后肝功能可能会进一步减退（肝脏移植手术另有常规）②既往手术史及目前药物使用情况③术中可能出血量估计2）肝脏功能的评估导致围术期死亡的主要原因为脓毒症、肾衰竭、出血、肝功能衰竭恶化合并肝性脑病手术死亡率风险评估：Child分类最小（<5%）中（5%－50%）高（>50%）脑病0 I/II III/IV腹水无轻-中度重度胆红素（μmol/L）<34 34-51 >51白蛋白（g/L）>35 28-35 <28PT（延长秒数）1-4 4-6 >6营养优良差3）神经系统的评估：是否合并肝性脑病或存在脑水肿4）心血管功能的评估：①肝功能不全病人心血管功能总的特点为高排低阻，有效循环容量减少，对儿茶酚胺类不敏感②若患者合并其它心血管疾病，参考心脏病人非心脏手术评估及处理5）凝血功能的评估：检查血常规和凝血全套，其中血小板、凝血酶原时间、APTT和INR对麻醉方法选择比较有价值6）肺功能的评估：与肝功能衰竭相关的肺部并发症包括：肺限制性疾病（腹水和胸腔积液）、肺内分流、V/Q失衡和肺动脉高压；当不存在腹水和原发肺病时，低氧血症考虑与肝肺综合征（HPS）有关；约2％的肝病患者有门静脉－肺动脉高压（PPH），可行右心导管检查以了解肺动脉压力情况并处理7）肾功能的评估：是否存在肝肾综合征，即使肾功能不全，尿素氮指标可能并不高或降低；若有，注意术中术后肾保护8）其它：水电解质平衡、血糖、营养状况、感染等3．主要术前准备：尽可能纠正腹水、水电解质异常、凝血障碍、肾功能、肝性脑病和营养不良，必要时准备血小板、凝血酶原复合物等凝血因子，采取术中保温措施二. 麻醉管理原则：维持围术期肝脏灌注，避免使用肝脏毒性药物或严重低血压发生，因其可能诱发肝衰竭或肝性脑病1．麻醉选择：根据病人全身情况、手术种类及麻醉医生经验，若凝血指标正常可以选择局麻、全麻或联合麻醉2．麻醉用药选择可安全使用减量、谨慎使用禁忌术前药咪达唑仑、地西泮诱导丙泊酚、依托咪酯吸入地氟醚、七氟醚安氟醚氟烷肌松药顺式阿曲库铵潘库溴铵、维库溴铵、琥珀酰胆碱阿片类瑞芬太尼芬太尼、舒芬太尼、吗啡、哌替啶镇痛药对乙酰氨基酚NSAID局麻药利多卡因、布比卡因3．麻醉诱导和维持1）若病人有腹水和消化道出血，宜作为饱胃病人处理，采用快速诱导插管2）维持用阿片类药复合吸入麻醉药，肌松药首剂量加大，追加剂量适当减少4．特殊手术的麻醉管理1）肝切除术：低CVP技术以减少肝脏出血；第一肝门阻断时2）门脉高压：因食道静脉曲张需小心插胃管3）梗阻性黄疸：迷走张力高，MAC awake降低，5．术中监测常规必需监测必要时监测ECG 尿量SpO2有创动脉测压无创血压中心静脉压EtCO2动脉血气分析及电解质检查长时间大手术应监测体温血色素、血糖血栓弹力图等凝血功能检查血液动力学监测6．术中主要并发症及处理1）出血性休克：根据血色素输注代血浆或血制品2）凝血异常：根据血栓弹力图补充凝血因子3）心律失常：大量快速输库血后，因高钾、低钠、低温、枸缘酸等影响易致心律失常，甚至心搏停止，补钙抗酸可以纠正7．术毕1）常规进苏醒室2）严格掌握拔管指征3）术后镇痛需完全，吗啡、芬太尼和舒芬太尼均可。