肺部真菌病诊疗PPT

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肺部真菌病诊疗
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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定义
肺部真菌病 Pulmonary Fungal Disease 是真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的
真菌性炎症或相关疾病。 侵袭性肺真菌病 Invasive pulmonary fungal disease
器官移植 曾有侵袭性真菌感染病史
临床表现
2 临床评估
症状：无特异性，如寒战、持续发热、咳嗽、 咳痰、咯血、胸痛、气促等
体征：肺部啰音或胸膜摩擦音。
肺念珠菌病 肺曲霉菌病（侵袭性非曲霉菌病、播散型肺曲霉菌
病、肺曲菌球、过敏性支气管曲霉菌） 肺隐球菌病 肺毛霉菌病 肺孢子菌病
临床表现
其他：过敏性支气管肺曲霉病首选糖皮质激素+伊曲康唑 肺孢子菌病首选复方磺胺甲噁唑、TMP-SMZ
对症支持治疗：镇咳祛痰药；注意营养支持，适当应用 免疫调节剂，
否
6 手术和介入治疗
外科手术：用于部分 有手术指征的侵袭性 肺曲霉菌病、曲菌球、
肺毛霉菌病患者 支气管动脉栓塞治疗 （BAE）：治疗大咯血
7 后续治疗与处理
滋养体或囊内小体
4 治疗方案
侵袭性肺真菌的治疗程序 肺念珠菌病的诊疗程序 肺曲霉病的诊疗程序 肺隐球菌病症的诊疗程序 其他常见肺真菌病的治疗
侵袭性肺真菌的治疗程序
诊断
患者有肺真菌感染的危险因素和临床特征 有或无微生物学或组织病理学检查的证据
预防措施
一般措施： 医院感染控制
措施和预防性 抗真菌药物 靶向预防：
真菌直接侵犯（非寄生，过敏或毒素中毒）肺 或支气管引起急慢性组织病理损害所导致的疾病。 播散性肺真菌病 Disseminated fungal disease of lung
侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官或发生真 菌血症。
诊断流程
1 初诊
存在深部真菌感染危险 因素的患者出现咳嗽、 咳痰、发热等提示肺部
体温异常：>38或＜36，并伴有以下情况之一： 之前60天内出现过持续性中性粒细胞减少（ > 10天）； 目前或之前30天内曾接受免疫抑制剂治疗，有侵袭性
真菌感染病史；
艾滋病；
存在移植物抗体宿主；
有慢性基础疾病；
外伤、大手术、长期住ICU、长期使用机械通气、体 内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素
2.临床特征
ห้องสมุดไป่ตู้
3 诊断标准
主要特征：
胸部X线和/或CT检查发现肺部真菌感染的 特征性改变；
次要特征：
肺部感染的临床表现；
影像学检查发现新的非特异性肺部浸润影， 持续发热超过96小时，经积极的抗菌治疗治疗 无效
3.微生物学或组织病理学证据
3 诊断标准
气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养 连续>2次分离到同种真菌；
感染的临床表现
2 临床评估
根据临床表现、辅助检查 否 是否疑似肺部真菌 感染？ 是
其他诊断 给予患者 适当诊治
4 制定治疗方案
患者是否有手术 指征？
是
3 诊断
根据病原学检查结果是否
可确诊肺部真菌
感染？ 是
否
5 治疗原则
A：非药物治疗：去除诱发因素 一般处理：卧床休息、氧疗、体位引流
B：药物治疗：抗真菌药物 三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑 多烯类：两性霉素B及其含脂制剂 棘白素菌类：卡泊分净、米卡分净、安尼分净 氟胞嘧啶
多且严重
低
效果佳，治疗反应快 （3-5天），不良反应 少
肺孢子菌病
2 临床评估
胸部X线
早期出现弥漫性肺泡和间 质性浸润影，迅速融合而 形成广泛肺实变，可见支 气管充气征，一般不累及 肺尖、肺底、肺外带。少 见改变有局限性结节状阴 影、空洞形成、胸腔积液、 肺门淋巴结肿大。
CT
两肺出现毛玻璃样肺间 质病变征象
诊断-病原学诊断
3 诊断
微生物检查
致病性真菌
或称传染性真菌，属于原发 性病原菌，常导致原发性外源 性真菌感染，可侵袭免疫功能 正常的宿主，免疫功能缺陷的 患者易患全身播散
条件致病性真菌
或称机会性真菌，如念珠菌属 曲霉菌、隐球菌属、毛霉菌属、 青霉属、根霉属、犁头霉属、刀
霉属、肺孢子菌属。
组织病理学检查
支气管肺泡灌洗液（BALF）经直接镜检发现菌丝，真 菌培养阳性；
合格痰标本或BALF直接镜检或培养发现新生隐球菌；
乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果； 血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性； 血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM）连续2次检测阳性； 肺组织标本染色、BALF或痰液中发现肺孢子菌包囊、
在高危患者预 防某种特定的真 菌感染及其所致 真菌病
肺组织活检：
是诊断的金标准，用于经 其他检查方法仍不能确诊，并且 介入检查不会影响治疗和预后的 患者
组织学检查主要根据菌丝形态 学作为鉴别的基本依据，但有时 在切片中仅见到孢子。
肺孢子菌病
3 诊断
微生物学检查： 痰或导痰标本、BALF应用吉姆萨染色法显示孢 子（红色），或应用哥式银染法、甲苯胺蓝-D 染色法显示胞囊壁（分别呈蓝色和黑色）
2 临床评估
肺孢子菌肺炎的特点
发病情况
潜伏期 低氧血症 肺内菌体负 荷
艾滋病患者
非艾滋病患者
缓起低热、干咳、气急逐渐加重、 突然起病，迅速出现 一旦出现呼衰则病情加重迅速进展 呼衰
4周左右
2周左右
相对较轻
严重
低
高
肺中性粒细 胞数和炎症 反应 导痰诊断率
TMP-SMZ治疗 反应
少，相对较轻 高
有效，治疗反应慢（1周左右）不 良反应多
组织病理学检查： 组织印片或切片上应用上述染色法除发现该病原 菌外，组织切片还可以借助HE、PAS染色了解 宿主的组织病理反应。
诊断标准
主要 特征
次要 特征
3 诊断
血常规 体温 基础疾病
发病 危险因素
微生 物学
组织 病理
1.发病危险因素
3 诊断标准
外周血：WBC＜0.5×10E9/L，中性粒细胞减少或缺乏， 且持续>10天；
调整治疗 监测患者的病情变化 按需调整用药
预防措施 一般预防措施 靶向药物预防措施
2 临床评估
评估深部真菌感染的危险因素 临床表现 实验室检查 胸部X线 CT
2 临床评估
评估深部真菌感染的危险因素
患基础疾病，如肺结核、恶性肿瘤、糖尿病、 营养不良、烧伤、HIV感染/艾滋病；
长期大量使用广谱抗菌药物； 使用糖皮质激素或免疫抑制剂，放疗或化疗、