急性心肌梗死急诊识别

急性心肌梗死的急诊识别
开平市中心医院急诊科 吕远军
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概述 General overview
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• V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔 心肌坏死
• 除外预激综合征和LBBB
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2020/7/15
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R波变化——胚胎型r
– 药物过敏 – 急性失代偿性心力衰竭 – HR ＜ 60 – SBP ＜ 90
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β阻滞剂
• 功效 – 减少心肌的工作负 荷和氧需 – 控制心率
• 注意
– 急性失代偿性心力 衰竭
– HR ＜ 60 – SBP ＜ 90
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辅助抗凝——肝素
• 肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 • 作为溶栓和PCI的辅助治疗 • 预防DVT • 注意
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急性冠脉综合征（ACS）
心电图
非ST段抬高的ACS（NSTACS） STEACS
坏死标志物
UA
NSTEMI
STEMI
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急性心肌梗死分类
• 1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事 件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死
• 2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起 的缺血所导致的心肌梗死
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其他止痛方法
• 吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH • 止痛的二线药物 • 通常对低血压患者的血压影响不明显 • 尤其适用于疼痛所致的焦虑患者
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吗啡
• 功效
– 阿片类止痛药 – 抗焦虑 – 扩张容量血管，减
少静脉回流
• 注意
– 低血压 – 可能有呼吸抑制
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阿司匹林
• 非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 • 阿司匹林过敏患者避免使用 • 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患
•
心肌缺血症状
•
心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）
•
心电图出现病理性Q波
•
影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部
是比活动异常
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心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线
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• PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大 于正常范围上限的第99百分位数的3倍
• CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高 要大于正常范围上限的第99百分位数的5倍
• 尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 • 症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现 • 高龄患者溶栓的风险增加 • 目标：D2N 30 分钟 • 如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗 • 适应症和禁忌症
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再灌注治疗——PCI
• 与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风 险
• 适合于某些溶栓禁忌的患者 • 目标：D2B 90分钟 • 有经验的介入团队能更好的改善结局
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急诊室AMI的治疗目标
• STEMI：
– 达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风 险
– 降低晚期并发症的风险（如心衰）
• Non-STEMI：
– 缓解缺血性疼痛 – 预防缺血复发和MI – 降低晚期并发症的风险（如心衰）
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急诊心肌梗死的心电图特点
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Q波
• 在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期 决策意义有限
• R波或r波消失可形成QS波 • Q波的深度与心肌梗死的程度无关 • 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合
征时，在右胸导联可以出现QS波
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微小q波
• V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌 坏死
• 胸廓畸形有时也可能出现
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V1、Vቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ出现微小q波
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V2胚胎r和微小q波
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q波消失
• 包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽 • 抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益 • 根据体重调整剂量
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辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
• 注意
– 出血 ＜ 6 W – 2年内发生脑出血 – BP＞200/100mmHg – 6周内外科手术 – 血小板＜100,000
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再灌注治疗——溶栓
• 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB， 或血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取 血样标本
• 4a型：PCI相关的心肌梗死 • 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死 • 5型：CABG相关的心肌梗死
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1型和2型急性心肌梗死的诊断标准
• 至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/ 或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有 以下1条缺血表现：
• 完成12导联心电图，尽快交给主管医生
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止痛
• 使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛
– 舌下含化（片剂） – 外用（贴膜） – 静脉滴注（针剂）
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硝酸酯类
• 功效
– 扩张容量血管，减 少静脉回流
– 降低心肌氧耗 – 扩张冠状动脉
• 注意
– 低血压（收缩压＜ 90mmHg）
– 同时使用万艾可、 西力士和艾力达为 使用禁忌
– 出血 – 肝素诱导的血小板减少
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辅助抗凝——氯比格雷
• 商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治 疗ACS
• 负荷量 300 mg，然后 75 mg/d • 注意
– 副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加 出血风险
– 不宜用于外科手术治疗之前
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辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
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病例
• 一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续 不缓解
• 完成常规体格检查 • 否认高血压、糖尿病、
心衰或其他病史
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2-4L/分
初始处理
• 鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 ≥ 94%
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吸氧
• 功效
– 提高心肌氧供 – 提高向心外阻滞氧输送
• 注意！！！
– COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制
者不必服用
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阿司匹林
• 功效
• 注意
– 环氧化酶的抑制剂， 降低前列腺素的活 性
– 减少血小板聚集
– 活动性消化性溃疡 – 阿司匹林过敏
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MNOA
• 吗啡（M） • 氧气（O） • 硝酸甘油（N） • 阿司匹林（A）
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ACS的初始治疗
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β阻滞剂
• 美托洛尔 5 mg IV Q 5min×3次 • 使用禁忌：