不良事件汇总

护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。

（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。

3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。

（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。

护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。

2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。

②.严格带教；对年轻护士严格要求。

不良事件分析汇总分析
1）加强患者健康教育，提高患者对危急值的认知和重视
程度。

2）完善就诊卡信息，要求患者提供有效的联系方式。

3）加强各部门间沟通协作，建立健全的信息传递机制。

4）加强对门诊患者危急值的监测和跟踪，确保及时治疗。

3、手术后出现感染事件
原因分析：
1）手术前未对患者进行充分的感染风险评估。

2）手术室环境卫生不达标。

3）手术操作不规范。

改进措施：
1）加强手术前的感染风险评估，制定个性化的感染预防
措施。

2）加强手术室环境卫生管理，定期开展消毒灭菌。

3）加强手术操作规范培训，提高医护人员操作技能水平。

4）建立手术后感染监测机制，及时发现和处理感染事件。

总结：
本季度共上报40件不良事件，其中器械不良事件和药品不良反应事件比较突出。

针对各类事件，我们采取了相应的改进措施，加强了医疗安全管理，提高了医护人员的业务水平和责任意识，保障了患者的安全和权益。

未来我们将继续加强医疗质量管理，不断提升医疗服务水平。

科室不良事件分析总结第1篇20xx年急诊科按照医院、护理部的工作重点制定每月的护理计划，提出具体细致的措施，工作中发现问题并及时解决，不断改进。

全年急诊科结合全国卫生系统开展“三好一满意”活动，热心为群众服务，保证120出车及时、抢救及时、服务及时，圆满的完成了各项护理工作任务，全年无投诉，无差错。

现将一年来的工作总结汇报如下：一、全年完成工作量1、工作量：急诊xx人，120出车x次，各种注射共计x人，洗胃x人，留置导尿x人，灌肠x人，重危抢救x次，死亡x人，抢救成功率x%，群伤例x人数，应急演练x次。

2、工作达标情况：急救物品完好率达100%。

消毒灭菌合格率100%。

病历书写合格率x%。

护理管理x分，服务态度满意度x%，护理技术操作考核合格率100%。

护理文件书写合格率100%。

二、依法执业，保障护理质量和安全1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

严格贯彻《_护士管理办法》，明确护士的'权利、义务和执业规则、依法执业，一如既往的做到无一例非法执业。

认真贯彻落实法律法规、规章制度。

2、加强法律法规，规章制度培训学习。

每月组织法律法规、规章制度、安全知识及院感相关知识培训，并组织全科护士进行书面考核，合格率100%。

三、优质服务、提高护理人员素养1、由于急诊科护理人员较年轻化，根据急诊科的工作特性，制定针对性的培训计划，要求人人掌握急诊的流程，院前急救，如何接急救电话、掌握急诊科所有的急救仪器使用，同时加强理论方面的学习与考核，通过培训取得了很好的效果。

科学排班，以老带新，每个班次的3个人员都是新老搭配，技术能力强弱搭配，沟通能力强弱搭配，做到班次不固定，弹性合理排班，保证护理小组整体能力优异。

2、根据护理部制定的护理服务细则，组织全体护理人员认真学习，严格执行，护士长带头并加强检查。

要求护士行为规范，包括着装、仪表、用语、行为等符合要求，遵章守纪，认真履行职责，利用每天晨交班时间检查，跟班检查及节假日抽查。

2-1，静脉血标本太少2-2动脉血标本采成了静脉血标本2-3标本检测结果与病情不相符2-4静脉血标本太少案例：1—5床王某，直肠癌化疗两周后再家休息，于5点30分在家出现下腹部加剧疼痛，立即由家人急诊送往医院，入院后遵医嘱立即给予急查血常规，生化，小夜班护士给予静脉采血，由于患者长期化疗使静脉血管损伤，在采血过程中患者不停躁动，导致采血困难，经过反复穿刺抽取血标本，立即将标本送往检验科检验，约15分钟后，检验科来电告诉值班护士血标本量太少无法检验，要求重新抽取血标本，通过与患者沟通，同意重新再抽一管血标本检验。

原因分析：1.值班护士年资太低，以为血标本量的多少不会影响检查结果。

2.值班护士平时未认真学习标本采集知识。

3.夜班值班护士一个人遇到紧急情况有点慌乱，未按照标本上的刻度抽取血液。

4.反复采集血标本时间过长，导致血标本瓶内负压不够。

5.在反复穿刺失败后，值班护士精神高度紧张，注意力不集中。

应对措施：1.加强年轻护士的理论知识与实践操作，护士长利用晨会时间经常提问，以巩固所学的知识。

2.在工作中遇到紧急情况要镇静思考，要做到忙而不乱。

3.加强年轻护士在单独值班时的应急能力。

4.定期对护士进行血标本采集方面知识的培训。

5.遇到反复穿刺未采集到血标本时，要更换标本瓶，以免影响检验结果。

6.要求护理人员操作娴熟、准确，工作认真、细致。

7.年轻护士在值班期间遇到困难多与患者及家属沟通，以缓解紧张情绪。

2--3 动脉血标本采成了静脉血标本案例：3--16床李某肝癌晚期入院，患者诉疼痛，胸闷，气喘，近两天病情加重，遵医嘱給予告病重，急查血气分析，责任护士立即采集血标本，反复穿刺只抽取少量血液，立即请示年资高的老师帮忙抽取，这时老师发现血液颜色不对，问责任护士采集是哪个部位的血液，才得知该护士抽取的是静脉血而不是动脉血液，重新采集后送检未影响检查结果。

原因分析：1.责任护士没有区分开静脉血与动脉血的特点，导致判断不出所抽的血是静脉血还是动脉血。

年度护士不良事件纵览
概述
本文档旨在提供年度护士不良事件的概览，以便对该领域的相
关问题有更清晰的了解。

不良事件是指由护士在工作中产生的错误、失误或不当行为，可能对患者、同事或医疗机构造成负面影响。

统计数据
根据我们收集的数据，以下是去年发生的一些重要不良事件的
统计情况：
1. 术后感染：共发生了100例术后感染的不良事件，其中50
例发生在手术室，30例发生在病房，20例发生在急诊室。

2. 药物错误：记录到了200例与药物相关的不良事件，其中80例是护士给患者错误的药物剂量，70例是错误的药物配对，50例
是药物过敏反应。

3. 跌倒和滑倒：共有150起与患者跌倒和滑倒有关的不良事件，其中100起发生在病房，30起发生在护理站，20起发生在走廊。

4. 护理差错：记录到了80例护理差错的不良事件，包括给患
者错误的诊疗，未按时给药等问题。

5. 人际冲突：有60起与护士之间的人际冲突有关的不良事件，涉及到患者投诉、同事间的争吵等。

结论
年度护士不良事件纵览显示了一些常见的问题和趋势。

为了减
少这些不良事件的发生，我们建议：
1. 提供更全面的培训和教育，以增加护士的专业知识和技能。

2. 强调药物管理的重要性，并提供药物安全培训。

3. 加强患者跌倒和滑倒的预防措施，例如提供护栏、防滑鞋等。

4. 建立有效的沟通和解决冲突的机制，以减少人际冲突的发生。

通过采取这些措施，我们可以提高护士的工作质量，保障患者
的安全，并提升医疗机构的整体运营效率。

年终护理不良事件汇总2-1，静脉血标本太少2-2 动脉血标本采成了静脉血标本2-3 标本检测结果与病情不相符2-4 静脉血标本太少案例：1—5床王某，直肠癌化疗两周后再家休息，于5点30分在家出现下腹部加剧疼痛，立即由家人急诊送往医院，入院后遵医嘱立即给予急查血常规，生化，小夜班护士给予静脉采血，由于患者长期化疗使静脉血管损伤，在采血过程中患者不停躁动，导致采血困难，经过反复穿刺抽取血标本，立即将标本送往检验科检验，约15分钟后，检验科来电告诉值班护士血标本量太少无法检验，要求重新抽取血标本，通过与患者沟通，同意重新再抽一管血标本检验。

原因分析：1.值班护士年资太低，以为血标本量的多少不会影响检查结果。

2.值班护士平时未认真学习标本采集知识。

3.夜班值班护士一个人遇到紧急情况有点慌乱，未按照标本上的刻度抽取血液。

4.反复采集血标本时间过长，导致血标本瓶内负压不够。

5.在反复穿刺失败后，值班护士精神高度紧张，注意力不集中。

应对措施：1.加强年轻护士的理论知识与实践操作，护士长利用晨会时间经常提问，以巩固所学的知识。

2.在工作中遇到紧急情况要镇静思考，要做到忙而不乱。

3.加强年轻护士在单独值班时的应急能力。

4.定期对护士进行血标本采集方面知识的培训。

5.遇到反复穿刺未采集到血标本时，要更换标本瓶，以免影响检验结果。

6.要求护理人员操作娴熟、准确，工作认真、细致。

7.年轻护士在值班期间遇到困难多与患者及家属沟通，以缓解紧张情绪。

2--3 动脉血标本采成了静脉血标本案例：3--16床李某肝癌晚期入院，患者诉疼痛，胸闷，气喘，近两天病情加重，遵医嘱給予告病重，急查血气分析，责任护士立即采集血标本，反复穿刺只抽取少量血液，立即请示年资高的老师帮忙抽取，这时老师发现血液颜色不对，问责任护士采集是哪个部位的血液，才得知该护士抽取的是静脉血而不是动脉血液，重新采集后送检未影响检查结果。

原因分析：1.责任护士没有区分开静脉血与动脉血的特点，导致判断不出所抽的血是静脉血还是动脉血。

不良事件分析汇总不良事件是指在生产制造、服务提供等过程中发生的违背规定的事件或行为。

对于企业而言，不良事件的发生可能会导致质量问题、安全隐患、声誉损害等一系列问题，对业务发展和品牌形象造成重大影响。

因此，企业需要对不良事件进行深入分析，并采取相应措施加以解决和防范。

首先，不良事件分析要从事件发生的原因入手。

不良事件的发生往往是由于一些原因造成的，可能是人为操作不规范、设备故障、供应链不稳定等等。

通过分析事件背后的原因，可以找出问题的根源，并针对性地进行改进。

例如，如果是因为人为操作不规范导致的事件，可以通过加强员工培训、建立操作规范等方式预防类似事件再次发生。

其次，不良事件分析要考虑事件的过程。

通过对事件发生的过程进行梳理，可以找出事件的关键节点和问题环节。

例如，如果是在生产过程中发生的不良事件，可以分析原材料采购、生产工艺、质量检验等环节，找出存在的问题并加以改进。

通过优化过程，可以提高生产效率、降低成本，从而减少不良事件的发生。

另外，不良事件分析还要考虑事件的影响。

不良事件的发生可能会对企业造成质量问题、安全隐患、声誉损害等一系列影响。

通过对事件影响的分析，可以评估事件的严重程度，并采取相应的措施进行处理。

例如，在产品质量问题导致的不良事件中，可以及时召回受影响的产品，并进行全面的质量检测，保障消费者的权益，维护企业的声誉。

最后，不良事件分析还要考虑持续改进。

不良事件的分析不仅仅是为了解决当下的问题，更重要的是为了推动企业的持续改进。

通过对事件的分析，可以总结经验教训，建立完善的预防和纠正机制，从而不断提升企业的综合竞争力。

总之，不良事件分析是企业管理中非常重要的一环。

通过对不良事件的深入分析，可以找出问题的原因，优化过程，减少不良事件的发生。

同时，不良事件的分析还可以评估事件的影响，并采取相应措施进行处理。

通过持续改进，可以提高企业的综合竞争力，确保可持续发展。