失眠-诊疗方案

重点病种临床诊疗方案

失眠症（insomnia）

失眠症是临床最为常见疾病之一，是指入睡困难、夜间睡眠维持困难和早醒，是睡眠量的不足或质的不佳。中医学称之为“不寐”、“不得眠”等。近年来,我国失眠等神经精神疾病发病率的迅速增高。相关文献显示，35％的人口曾患急性失眠，而9%～12%的人患有慢性失眠。失眠已成为许多国家广泛关注的社会公共卫生问题。

西医治疗失眠症强调定时作息及合理使用镇静催眠药物，临床首选服用安眠药，该种药物虽催眠速度较快，但有相当大的毒副作用，给患者带来诸如加重呼吸抑制，记忆力减退、头昏、乏力、嗜睡等危害，且疗效短，需不断加大剂量，停药即复发，还有耐药性、成瘾性等弱点。因此，从中医药探寻治疗失眠的有效治疗方案，具有非常重要的现实的意义。

中医运用整体观念和辨证论治调治失眠具有独特的优势，这在临床已得到验证。总结近年来中医对失眠症的治疗，我们认为单纯依靠脏腑功能失调辨证，仍旧存在着一定的局限性。失眠症患者所具有的心理认知和情绪等紊乱，是影响治疗效果的关键因素。因此，我们在研究古今文献的基础上，结合多年的临床探索，形成了失眠症中医心理紊乱状态的诊断、量化标准，通过对古人认识到的具有调整心理状态的药物作用进行研究，临床筛选出了对特定心理紊乱状态具有疗效的药物和方剂，确立了调整心理紊乱状态的诊疗方案，该方案适用于原发性失眠症，不包括躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。

一、病例选择

(一)诊断标准

1.西医诊断标准：参照美国《精神障碍诊断和统计手册(DSM-IV)》原发性失眠症患者的诊断标准：

(1)主诉难以入睡和维持睡眠困难，起病至少1个月；

(2)睡眠紊乱引起苦恼或社会、职业等方面的障碍；

(3)睡眠紊乱排除由发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍、生物节律睡眠障碍等所致；

(4)睡眠紊乱排除由重性抑郁症、广泛性焦虑等障碍所致；

(5)睡眠紊乱排除由各种躯体性疾病、酒精或药物的心理作用所致。

2.中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》

(1)有失眠的典型症状：入睡困难，时常觉醒．旺而不稳或醒后不能再睡；

晨醒过下；夜不能入睡，白天昏沉欲睡；睡眠不足5小时。

(2)有反复发作史。

3.睡眠评定标准

采用匹茨堡睡眠质量指数（PSQI）。

4.中医心理紊乱状态评定

(1)烦躁焦虑状态：①精神情绪烦乱，郁郁不宁；②反复颠倒，肢体躁扰；

③伴头目昏疼，口干，咽燥。④脉躁数。①或④+任何一条即可诊断。

(2)惊悸不安状态：①心中惊悸，忐忑不安；②心虚畏人，精神不倚；③魂魄妄乱，不能独卧；④夜间喜梦斗讼；⑤脉动数。①或⑤+任何一条即可诊断。

(3)郁闷不舒状态：①情绪低落，郁闷不舒；②腹部胀满，按之胁部有抵触感；③性格内向，或有情志内伤不得宣泄史；④脉沉弦滞涩。①或④+任何一条即可诊断。

(4)思虑过度状态：①终日不间断苦思冥想，不能自已；②对周围事情不感兴趣；③行为神识呆顿，行动迟缓；④脉结滞。①或④+任何一条即可诊断。

(5)精神萎靡状态：①情绪低靡，思维迟滞；②恍惚昏愤，瞑目欲眠；③困倦少神，精神不倚，健忘；④能力不足，嗜卧少力，肢体倦怠；⑤脉迟缓。①或⑤+任何一条即可诊断。

（二）纳入病例标准

1. 符合中西医诊断标准；

2.匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）评分>7分；

3.年龄在35-70岁之间，男女患者；

4．签署进入研究知情同意书者；

5. 3个月内未使用过对肝、肾功能有严重影响的药物者；

6.3个月内未参加过其它药物试验者；

7.近2周内未服用过安定类药物。

（三）排除病例标准

1.失眠凡是全身性疾病，如疼痛、发热、咳嗽、手术等，以及外界环境干扰因素引起者；

2.妊娠或哺乳期妇女；

3.过敏体质或有药物过敏史者；

4.合并有心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病，精神病患者。

5.有酗酒和/或精神活性物质、药物滥用和依赖者（含安眠药物）。

6.凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

（四）病例剔除标准

1.病例纳入后发现不符合老年性痴呆诊断标准而被误纳入者。

2.纳入病例因各种原因未服任何药物者。

（五）病例脱落标准

1.试验过程中，证候在治疗过程中出现明显变证者。

2.试验过程中，受试者依从性差，影响有效性和安全性评价者。

3.发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不宜继续接受试验者。

4.试验过程中自行退出者。

5.非规定范围内联合用药，特别是合用对试验药物影响较大的药物，影响有效性和安全性判断者。

7.因其他各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡的病例。

8.资料不全，影响有效性和安全性判断者。

（六）中止试验标准

1.服药过程中，出现严重不良反应者。

2.服药中发现治疗药物效果不好，甚至无效，不具有临床价值。

3.在试验中发现所定临床试验方案有重大失误，难以评价药物效应。

二、目标

⒈缓解或治愈症状，控制疾病进展

⒉提高患者生活质量

⒊改善远期预后

⒋研制治疗失眠症中药新制剂和揭示其作用机制

三、综合干预

(一)病证结合辨治方案

1.烦躁焦虑状态

阳性体质型：

方剂：竹叶石膏汤（《伤寒论》）。

常用药：石膏、知母、麦冬、竹叶。

阴性体质型：

方剂：干姜附子汤（《伤寒论》）。

常用药：干姜、附子、桂枝。

2.惊悸不安状态

阳性体质型：

方剂：朱砂安神丸

常用药：黄连、生地、朱砂（冲）、五加皮、远志。阴性体质型：

方剂：天镇心散《备急千金要方》

常用药：紫石英、附子、防风。

3.郁闷不舒状态

阳性体质者：

方剂：丹栀逍遥散

常用药：牡丹皮、栀子、柴胡、白芍。

阴性体质者：

方剂：培脾舒肝汤（《医学衷中参西录》）

常用药：生黄芪、厚朴、桂枝、柴胡。

4.思虑过度状态

阳性体质者：

方剂：家秘黄芩汤（《证因脉治》）

常用药：黄芩、栀子、柴胡、生甘草。

阴性体质者：

方剂：解肝煎（《景岳全书》）

常用药：半夏、厚朴、茯苓、苏叶、柴胡。

5.精神萎靡状态

阳性体质者：