意外脱管鱼骨图分析
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创作编号：GB8878185555334563BT9125XW 创作者： 凤呜大王*
导管脱落原因分析
健康宣教不到位 置管时间过长
管道缝合固定不牢
评估不到位，管道脱落预见
性差 巡视不到位
人力资源不足 与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要
思想意识疏忽 医生
护 士 导
管脱落
原因
分析
患者年龄、文化程度 知识缺乏
医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位
疼痛、不适
创作者： 凤呜大王*
病人及家属
自我防范意识
不强 特殊时段，病人及家属意识疏忽
病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性
警示教育不够
科室的风险管理培训不足