刑事附带民事起诉状
附带民事诉讼原告人（以下简称原告人）：（你的姓名）
（你的单位）单位，地址：（你的地址）。
法定代表人或代理人：××，职务：××。
附带民事诉讼被告人（以下简称被告人）：
姓名，性别，××年×月×日出生，×族，籍贯××，××文化，工作单位，住××，身份证号：××，××年×月×日被依法××（被告人采取的强制措施情况）。
诉讼请求
1、请求依法追究被告人X XX犯故意伤害罪的刑事责任，并要求对其从重处罚。
2、请求依法判令被告人XXX、赔偿我受伤的医疗费XXX元，误工费XX元、护理费XX元、伙食补助费XX元、营养费XX元、交通费XX元、法医鉴定费XX元以及伤残补助费（先到司法鉴定机构进行伤残鉴定，）XX，共计XXX元。
事实和理由
XX年XX月XX5日XX时许，（简要案情，也就是发案经过），XX年X月X日经法医鉴定为重伤害。
我在XX人民医院住院治疗XX天，已花去医疗费XX元，我住院期间（陪侍及住院情况）。出院后在家休息治疗XX天，经过治疗终结，我现在（感觉情况，如头部仍然昏昏沉沉，记忆力下降等）由于
被告人XXX故意伤害犯罪行为，使我受伤住院花去巨额的医疗费用，使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。我的工作（影响工作情况）为此损失惨重。
基于上述事实，被告人X XX无视国家法律，胆大妄为，光天化日之下，无故行凶伤人，故意伤害我的身体健康，情节恶劣，危害严重，其行为已构成故意伤害罪，依法应当受到法律的严惩。由于被告人XXX故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失，依法应当承担赔偿责任。为此，具状起诉，请求依法公正判决，维护原告人的诉讼请求及合法权益。
此致
XX人民法院
起诉人：XXX
XX年X月X日
刑事附带民事诉状
自诉人：_______________________________________________________ 被告人：_______________________________________________________ 案由：_________________________________________________________ 诉讼请求：
追究刑事责任
要求民事赔偿
事实与理由：___________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住所：_______________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________
此致
____________人民法院
自诉人：
代书人：
年月日
附：本诉状副本______份
