精神科病历书写精品PPT课件
- 格式：pptx
- 大小：1.00 MB
- 文档页数：40
下载文档原格式
合集下载
精神科病历书写规范(2017版)ppt课件
2. 诊断填写顺序：主要治疗的疾病在前，未治及陈旧情 况在后；严重的在前，轻微的在后；本科的在前，他 科的在后；某一复杂的诊断是病因前，症状后。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
3. 入院时诊断明确写“诊断”，未明写“初步诊断”； 4. 待诊病例要列出可能性最大的诊断，如“发热待查（
肺炎？）”； 5. 入院后经多方检查明确诊断时，修正入院诊断的写“
为主要诊断。
病案首页
填写规范
5. 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时， 按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第3
条选择主要诊断。 6. 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤
作为主要诊断。 7. 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 8. 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表
现为其他诊断。
病案首页
填写规范
9. 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史 及其他特殊情况，包括并发症和合并症。
• 并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后 者即为前者的并发症。
时间最长，是患者入院的主要原因，尤其非自愿入 院患者，一定要描述清楚导致本次入院的伤害自身 或伤害他人的表现。主要描述患者的幻觉妄想表现 、异常情绪和行为；注意描述该类症状的发展变化 情况及 伴随症状：意识、生命体征、及其他相关症状。
现病史
诊治经过及结果：是否诊治过？疗效如何？持续多 久？包括非正规的干预，甚至迷信的方法对患者病 程的影响；外院的诊断与治疗方案要加双引号以示 区别；
病案首页
填写规范
1. 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时 间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间， 其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确 到分钟。
精神科病历书写PPT课件精选全文完整版
病史格式及内容
• 3. 现病史: 4）既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效 详情。 5）病时的一般情况
病史格式及内容(3.现病史）
• 范例1：患者于2009年下半年始无明显诱因渐渐出现精神 异常，主要表现敏感多疑：陪同母亲逛街，称后面的车子 是跟踪自己的；独自呆在家里，称外面有人在监视自己的 一举一动；与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己；过 年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时会 说一些不切实际的话，如“全世界就属我最有钱”；“世 界是我的，都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害 她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从 三楼抛到一楼；把新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男 女不雅照；让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有 毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行 为怪异，
《病历书写基本规范》增加内容和要求
• 《急诊留观记录》有明确要求（15） • 《病危（重）通知书（27） • 《有创诊疗操作记录》（9） • 《手术安全核查记录》 （16） • 《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡讨论
记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12，22） • 手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）
病历/病案的功能
• 患者再诊疗的参考，临床经验的积累。 • 书写专业论文的资料，完成科研课题的信息数据。 • 教科书的编写。 • 刑事或民事伤害案件中的证据。 • 商业保险理赔的根据。 • 医保付费凭据。 • 医疗鉴定依据。 • 医疗损害赔偿诉讼中医方、患方举证的重要依据。
法律、法规
• 《侵权责任法》法律层面病历/病案重要性。 • 《病历书写基本规范》规范来自疗行为。精神科病历书写
内容大纲
• 病历书写规范 一、病历的定义
精神科病历书写规范PPT
阶段小结
住院时间较长，经治医师每月进行一次病情和诊疗情况小结 内容：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、
入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗 计划、医师签名等 交接班和转科记录可代替阶段小结
抢救记录
抢救结束后在6小时内据实补记，并加以说明 记录患者病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称
年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天
地址:农村记录到村，城镇记录到街道门牌号
记录联系方式如电话号码
代述者应注明与患者的关系
入院记录
主诉 促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间 例如：转移性右下腹疼痛半小时 特殊情况下，疾病已明确的，住院目的是为进行某项特殊治疗（手术、化疗）者可
25
入院记录
体格检查 按系统循序进行书写，必要时用图表示 内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜、全
身浅表淋巴结，头颈五官、胸、腹、脊柱、四肢及神经系统齐全
专科检查应根据专科需要记录专科特殊情况
入院记录
辅助检查 只列入与主要诊断有关的检查结果 重点记录本次发病过程中的检查结果 各种检查按时间顺序或类型分类列出 如果是在其他医院所做检查，应该写明该医疗机构的名称和检
用病名，如：白血病患者入院定期化疗 一些没有症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述如“发现血糖升高1个月” 语言简明精练，不超过1~2句，＜20字 能导致第一诊断
入院记录
现病史
围绕主诉进行描写，与主诉相关相符 主要内容应包括 发病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊疗经过 患者提供的药名、诊断、手术名称记录时要加引号（“ ”）以示区别 发病以来的一般情况简要记录 凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时，现病史可分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故，应详细客观记录，不得主观臆测
精神科病历书写规范 ppt课件
ppt课件
25
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分
ppt课件
7
病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整
ppt课件
8
住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
ppt课件
9
病历书写应当使用中文或医 学术语。部分情况可以使用 外文
ppt课件
10
病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
ppt课件
33
（三）上级医师查房记录
主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。内 容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况而定， 内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊 疗意见等（一般患者一周一次，慢性病患者一月一次）。
ppt课件
40
（十三）手术记录应当另页书写，由手术者在 术后24小时内完成 。特殊情况下由第一助 手书写时，应有手术者签名。
ppt课件
37
（八）抢救记录是患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容 为病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及 专业技术职务等。时间具体到分钟。
精神科病历书写PPT资料
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强
弱、平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴 趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神
疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要 的躯体疾病者；有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是 否融洽等。
精神科病历书写
运行病例总体较好 存在部分问题 现行病历书写要求
病例书写全面、系统 记录、打印及时
特别是入院检查不合作病人，后期病程中对无法完 成项目进行了描述、补充和完善
一般情况
文化程度/受教育年限 便于进行精神检查的内容选择
主诉与现病史 1、主诉未体现现病史主要表现 1）主诉未描述阳性症状-“感被害、凭空闻语” 诊断“偏执型精神分裂症” 2）主诉-“言行异常” 3）主诉-“自语、感被针对”
4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。
（3）情感活动
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境 的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒 错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、 内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病， 现病期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚 急性、急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯 体因素。
6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细 而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同
既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、
弱、平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴 趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神
疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要 的躯体疾病者；有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是 否融洽等。
精神科病历书写
运行病例总体较好 存在部分问题 现行病历书写要求
病例书写全面、系统 记录、打印及时
特别是入院检查不合作病人，后期病程中对无法完 成项目进行了描述、补充和完善
一般情况
文化程度/受教育年限 便于进行精神检查的内容选择
主诉与现病史 1、主诉未体现现病史主要表现 1）主诉未描述阳性症状-“感被害、凭空闻语” 诊断“偏执型精神分裂症” 2）主诉-“言行异常” 3）主诉-“自语、感被针对”
4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。
（3）情感活动
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境 的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒 错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、 内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病， 现病期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚 急性、急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯 体因素。
6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细 而精练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同
既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、
精神科病历书写课件
8
病史采集（概述）
? 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检 查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和 反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：
? 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取 有诊断意义的材料。
? 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、 判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最 终形成有条理的病史材料。
5
《病历书写基本规范》时限要求
? 首次病程记录：8小时内 ? 首次查房记录：48小时内 ? 手术记录：术后24小时内 ? 阶段小结：住院满月当日 ? 死亡记录：死亡后24小时内
? 住院记录：24小时内 ? 出院记录：出院24小时内 ? 术后病程记录：术后即刻 ? 抢救记录：抢救后6小时内 ? 死亡讨论：死亡后1周内
26
病史格式及内容
? 范例3：患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复 和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常， 表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人 对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实 都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时 患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。 认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱， 会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、 一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情 说话，
23
病史格式及内容
范例1：（续前）到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力 等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的， 是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾， 再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒 精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑， 不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂 术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理 患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院， 自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮 食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、 自伤、外走行为。
病史采集（概述）
? 病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检 查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和 反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下：
? 病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取 有诊断意义的材料。
? 分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、 判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最 终形成有条理的病史材料。
5
《病历书写基本规范》时限要求
? 首次病程记录：8小时内 ? 首次查房记录：48小时内 ? 手术记录：术后24小时内 ? 阶段小结：住院满月当日 ? 死亡记录：死亡后24小时内
? 住院记录：24小时内 ? 出院记录：出院24小时内 ? 术后病程记录：术后即刻 ? 抢救记录：抢救后6小时内 ? 死亡讨论：死亡后1周内
26
病史格式及内容
? 范例3：患者于1周前被人骗了200元钱后表现气愤，反复 和家人及朋友叙述被骗的经过。5天前急起出现精神异常， 表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人 对她不好，在背后说她闲话，别人聚在一起聊天说话其实 都在议论她，路人吐痰、眼神等也是在故意针对她，有时 患者会当众指责他人，说“看什么看，有什么好看的”。 认为有人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱， 会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、 一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情 说话，
23
病史格式及内容
范例1：（续前）到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力 等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的， 是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾， 再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒 精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑， 不停自言自语，说一些新闻、国际大事及“高科技、还魂 术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理 患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院， 自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮 食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、 自伤、外走行为。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4
病史采集基本内容：
7. 间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、
社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。
8. 既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、
心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、 昏迷史及药物过敏史。
9. 个人史：包括母孕期至当前的生活史，根据患者年龄的不同，了
练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻 重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、 诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇 期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物 言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长， 应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在 继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无 营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及 药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。
9
（3）情感活动
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境 的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒 错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、 内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。
（4）意志、动作和行为
意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵 及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动 的关系等。
5
体格检查
▪ 按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。
6
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
7
（1）一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服， 特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、 手势有无异常，面部表情有何特点等。
2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。 3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。 4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环
境的态度等。 5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经
期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及 工娱疗情况等。
精神状况检查—合作病人的检查提8纲
（2）认识活动
解内容应有所侧重。
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、
平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和 信念。说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、
癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者； 有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。
触医护人员的反应情况作出判定。
▪ 3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否
长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张 力情况。
▪ 4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主
动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
12
▪ （2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容
维松弛及破裂性思维等。
② 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、
思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内 容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精 神症状的关系。
4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。
▪ （4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、
动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动 自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违 拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的 接触有无不同。
13
辅助检查
▪ 1. 实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。
3
病史采集基本内容：
▪ 6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精
1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。
③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神科病历书写
1
精神科病历书写
▪ 一、病史采集基本内容
▪ 1、病史采集 ▪ 2、体格检查和神经系统检查 ▪ 3、精神状况检查 ▪ 4、辅助检查 ▪ 5. 病程记录的要求
2
病史采集基本内容：
1. 一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、
婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要
（5）自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
10
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
▪ （1）一般表现 ▪ （2）言语 ▪ （3）面部表情与情感反应 ▪ （4）动作和行为
11
（1）一般表现
▪ 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理
情况及行为进行判断。
▪ 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。
病史采集基本内容：
7. 间歇期有否残存症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、
社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。
8. 既往重要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、
心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、 昏迷史及药物过敏史。
9. 个人史：包括母孕期至当前的生活史，根据患者年龄的不同，了
练、具体地描述症状发生发展过程；需区别不同症状出现及表现的轻 重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、 诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇 期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物 言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长， 应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在 继发于精神症状的躯体情况，如拒食者有无脱水及电解质紊乱，有无 营养不足；木僵病人有无褥疮；自杀行为后的外伤和内脏受损；以及 药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。
9
（3）情感活动
包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境 的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒 错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿势、声调、 内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它精神活动的关系等。
（4）意志、动作和行为
意志减退或增强，本能活动的减退或增强，有无奋、木僵 及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动 的关系等。
5
体格检查
▪ 按体格检查和神经系统检查要求进行系统 检查。
6
精神状况检查—合作病人的检查提纲
（1）一般表现： （2）认识活动 （3）情感活动 （4）意志、动作和行为 （5）自知力
7
（1）一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服， 特殊打扮，年貌是否相符，是整洁或是邋遢，姿势、 手势有无异常，面部表情有何特点等。
2）意识状况意识是否清晰，有何意识障碍。 3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。 4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环
境的态度等。 5）日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人的经
期情况；与其他病友的接触，参加病房集体活动及 工娱疗情况等。
精神状况检查—合作病人的检查提8纲
（2）认识活动
解内容应有所侧重。
10. 病前性格特点：包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、
平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和 信念。说明属于何种性格特征。
11. 家族史：父母二系三代中有无与患者同病者；有无其它精神疾病、
癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者； 有无自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。
触医护人员的反应情况作出判定。
▪ 3）姿态：姿势是否自然，有无不舒服的姿势，姿势是否
长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张 力情况。
▪ 4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主
动料理经期卫生。对治疗护理的态度如何，睡眠情况。
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
12
▪ （2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容
维松弛及破裂性思维等。
② 思维内容和结构：包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、
思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想，其种类、内 容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精 神症状的关系。
4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有无遗忘、错构及虚构。 5）智能：一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。
▪ （4）动作和行为：有无本能活动亢进、蜡样屈曲、
动作增多或减少、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动 自伤自杀行为，对命令的行为是否服从，是否有抗拒、违 拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其他病人的 接触有无不同。
13
辅助检查
▪ 1. 实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、
症状和发病时间，文字少于20个。
3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病
期多久。
4. 病程特点：发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、
急性进行性、持续进行性、慢性。
5. 病前因素：生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。
3
病史采集基本内容：
▪ 6. 主要临床相：分主次及按症状出现的时间顺序详细而精
1）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。
③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。 2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。 3）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神科病历书写
1
精神科病历书写
▪ 一、病史采集基本内容
▪ 1、病史采集 ▪ 2、体格检查和神经系统检查 ▪ 3、精神状况检查 ▪ 4、辅助检查 ▪ 5. 病程记录的要求
2
病史采集基本内容：
1. 一般资料：姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、
婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。
2. 主诉：以患者或知情者的语言，简要慨述患者就诊的主要
（5）自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
10
精神状况检查—不合作病人的检查提纲
▪ （1）一般表现 ▪ （2）言语 ▪ （3）面部表情与情感反应 ▪ （4）动作和行为
11
（1）一般表现
▪ 1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理
情况及行为进行判断。
▪ 2）定向力：通过病人的自发言语、生活起居及对经常接
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用 手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来， 有无失语如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家 属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流 泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无 情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动 作。