产后出血病例分享

当日血红蛋白85g/l 第一日血红蛋白77g/l
血常规：
第二日血红蛋白73g/l
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★ ★ ★ ★
基本情况： 产妇尉xx，34岁，自由职业者 G1P039+4周孕、单活胎、头位、临产
孕期检查及入院查体均无异常，体重 60.5kg，身高 155cm，孕前体重45kg
★ 入院估计胎儿体重3300g ★ 孕期HB:85g/l
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时间 18:17 18:22
病情 自娩一活女婴，体重3580g 胎盘无剥离征象，阴道出血 200ml, BP126/81mmhg, P 86次/分 胎盘娩出，不完整，行徒手清宫 ，清出组织15g，术中阴道出血 300ml，BP125/76mmhg, P 88 次/分 阴道出血300ml，
处理
手取胎盘，建立第二静脉通 道 术后欣母沛250ug肌肉注射 , 双合诊按摩子宫。检查软 产道，缝合。羟乙基淀粉氯 化钠注射液500ml静脉点滴 医生行器械清宫，未清出组 织，继续按摩子宫。 NS100ml加卡贝缩宫素 100ug静脉点滴 急查血常规、血凝图、备合 血，再次欣母沛250ug肌肉 注射
产后出血预防与处理指南（2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期
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我院产后出血情况
★ 2015年，我院阴道分娩中，出血超过1000ml，共10例 ★ 其中出血量最多的一例在1580ml得到控制 ★ 一定时间内发生3例3000ml以上的产后出血
（剖宫产术后，抢救成功）
基本情况： 产妇吴XX ，34岁，职业：教师 G4P1+236+4周孕、单活胎、头位、临产 先兆早产
孕期检查及入院查体均无异常
3年前在我院自然分娩一次
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时间 20:00 20:30
病情 宫口开2cm入产房 因疼痛及担心早产，要求剖宫产
处理
助产士与其沟通后，同意 继续试产 医生与其沟通后，同意继 续试产 指导用力
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2004～2010年我国孕产妇主要死因构成比(％)
主要死因 产科出血 羊水栓塞 妊娠合并心脏病 妊娠高血压疾病 血栓及肺栓塞症 肝 病 产褥感染 2004年 45.2 10.0 9.6 11.3 2.0 2.2 1.3 2006年 37.0 13.0 7.5 11.0 1.6 3.5 0.8 2008年 34.2 13.2 10.1 8.7 4.9 3.8 0.8 2009年 28.1 14.7 8.1 10.3 5.1 4.4 1.5 2010年 27.8 9.2 10.9 12.3 3.1 3.1 1.2
注1
注2 注3
宫缩乏力 产道损伤 胎盘因素 凝血功能障碍
70%~90% 10% 20% 1%
四大原因可合并存在，也可互为因果
每种原因包括各种病因和高危因素* 所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素 者更易发生。
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American College of Obstetricians and Gynecologists． ACOGpractice bulletin：clinical management guidelines for obstetrician— gynecologists number 76，October 2006：postpartum hemorrhage．Obstet Gynecol，2006，108：1039-1047．
谁来做？
什么时候做？
不同场景怎么做？
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产房内产后出血一级预警
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产房内产后出血三级预警
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产后出血急救箱
药物： 缩宫素10支、欣母沛250ug、米索前列醇 0.2mg2片、 2瓶 500ml 0.9%NS、羟乙基500ml 用品： 输液器2副；18号号留置针2套；采血管紫、蓝 红管各2个；采血针2副；空针20ml、5ml、2ml各2副； 压脉带2根；胶布1卷；砂轮1个；安尔碘1瓶、弯盘1个； 急救流程图1张；急救记录单1份；小棉签2包、橡胶手套 三双
立即给予欣母沛250ug
肌注，按摩子宫
12:25
阴道出血200ml，
建立双通道，持续按摩 子宫
12:35
阴道出血150ml
给与欣母沛250ug，羟 乙基淀粉氯化钠注射液 500ml静脉点滴
12:50
阴道出血止
产妇自诉心慌气紧扩容
等，给与对症治疗
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时间
病情
处理
14:20
一旦发生产后出血，用药要果断 BP：波动中 108-132/62-83mmhg 及早应用欣母沛，效果更好 ， P81 次/分，R20次/分
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时间 10:05 10:40 11:08
病情
处理
宫口开4cm，急诊入产房未随身携带门
诊病历 宫口开全 分娩壹男活婴，体重3350g
入室宣教，及入院
全套检查 指导正确运用腹压 评分10分，血常规 结果HB:85g/l 常规500ml氯化钠 注射液+缩宫素 10u点滴，欣母沛 250ug，肌肉注射
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18:25
18:38
18:40
阴道出血300ml, BP126/73mmhg, P 98次/分
时间
病情
处理
18:40
阴道出血停止
产后两小时，阴道出血共计1150ml， 1.二胎政策开放面临的挑战 产前血红蛋白123g/L • 高龄产妇、3次及3次人流史、妊娠期糖尿病、巨大儿 产后第一日95g/L，予蔗糖铁补血、抗生素预防感染、益母草促进 2.胎盘剥离之前能不能使用欣母沛？ 子宫收缩等治疗 • 可以预见的胎盘粘连，可以预见的产后出血，被动应对 产后第四日 出院
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全国妇幼卫生信息分析报告 2011
产后出血的定义
产后出血
胎儿娩出后24 h内阴道分娩者出血量≥500ml 胎儿娩出后24 h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml
严重产后出血
分娩后出血量≥1000ml
难治性产后出血
经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血，需要外 科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
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产后出血急救箱&急救车
急救箱？急救车？
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国内常用宫缩剂对比
宫缩 强度 催产素*
卡前列素氨丁三 醇（欣母沛） 米索前列醇** 卡孕栓 卡贝缩宫素 宫体
子宫 下段
受体 饱和 √
剂量 限制
60U
2mg(8 支）
起效 速度
立即
2~3min /宫体注射立即 ~10min ~10min
子宫颈、阴道或会阴撕裂
子宫内翻 胎盘异常 胎盘、胎膜残留 血液系统疾病
急产、阴道助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成
多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘 胎盘早剥、胎盘植入、多产、胎盘粘连史 贫血、血小板减少症等
没有危险因素≠没有产后出血
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★ ★ ★ ★ ★ ★
2u，益母草促进 子宫收缩等治疗 关注矮小及孕期有贫血的孕产妇，这类孕产妇对出血的耐受小，即使未达到 产后出血的量，但产妇已出现产后出血的表现。
产后第10日 出院
★ ★ ★ ★ ★ ★
基本情况： 孕妇杨XX，27岁，个体， G2P0+140+4周孕、单活胎、头位、临产 孕期检查及入院查体均无异常
产后出血预防与处理指南（2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期
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1 失血速度＞ 150ml/min
2 3h内出血量 ＞血容量的 50%
3 24h内出血量 ＞全身血容量
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引起产后出血的常见原因
Tone Trauma Tissue Trombin
产妇产后 2h出血720ml。 没有危险因素≠没有产后出血
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产后出血处理流程
预警线：产后2h出血 大于400ml,且出血尚 未得到控制 处理线：出血 500ml~1500ml.启动 二级急救处理
病因处理
危重线：三级急救处理
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产房产后出血预防与处理流程
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产后出血三级预警
启动一级预警
常用估计出血量的方法
(1) 称重法或容积法 称重法：失血量（ml）＝[分娩后敷料(g)－分娩前敷料(g)]/1.05
(2) 监测生命体征、尿量和精神状态 (3) 休克指数法 休克指数=心率/收缩压（mm Hg） (4) 血红蛋白水平测定 血红蛋白每下降10 g/L，出血量为400～500 ml (5) 失血速度反应病情轻重
胎盘娩出产时出血150ml，胎盘胎膜完整。
11:15 BP114/76mmhg，P81次/分，R20次/ 分
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病例分享3
时间 病情 处理
产后两小时，阴道出血共计210ml，
产前血红蛋白85g/L
越来越多的生二孩的孕产妇，孕期知识的缺乏，对孕前检查的不重视 产后第一日69g/L，予蔗糖铁补血、抗生素预防感染、输入0型红悬
3.产后出血的预防和急救，宁左不右
• 及早应用欣母沛，效果更好
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2000~2013年全国三类地区孕产妇死亡率
西部地区孕产妇死亡率远高于中东部地区！
死 亡 率 ︵ 万 ︶
1/10
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产后出血仍然是全球孕产妇死亡的首要原因
产后出血占产科出血的80%以上
Deneux-Tharaux C, Sentilhes L, Maillard F,et al. Effect of routine controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour on postpartum haemorrhage: multicentre randomised controlled trial (TRACOR). BMJ. 2013 Mar 28;346:f1541. doi: 10.1136/bmj.f1541 (Published 28 March 2014）
产后出血预防与处理指南（2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期
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我国产后出血失血量严重低估
国外文献报道，全球产后出血发生率为10.8%
国内产后出血发生率仅为1.6%~6.4%
WHO指出，临床认识和测量比实际失血量低估30%~50% 我国三甲妇产科医院标准2013版： 产后出血 阴道分娩低于4% 剖宫产低于6%
产房简介
★ 我院助产士工作范围：
★ 阴道分娩待产管理、接生 ★ 中孕引产待产管理、接生 ★ 催产素点滴 ★ 产后清宫术 ★ 其他：孕妇学校讲课、助产士咨询门诊、教学等
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近年产科及产房面临的问题
★ 二孩政策的全面放开
★ 国家提倡阴道分娩
★ 孕妇观念的转变 ★ 分娩量的不断增加 ★ 高危产妇的不断增加
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产房的挑战
★ 二孩政策放宽分娩量迅速增加
★ 人员年轻化
56个sop的建立 助产士规范化培训
★ 如何保证安全？
★ 如何提升产妇的分娩感受？
导乐陪伴分娩大开展
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★ ★ ★ ★ ★ ★
基本情况： 产妇吴XX ，40岁 G3P1+139+4周孕、单活胎、头位、临产 胎膜早破
孕期检查及入院查体均无异常
估计胎儿体重3600g
21:00 22:00
不配合检查，再次要求剖宫产 宫口开全
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时间 22: 54
病情 胎头娩出，娩肩困难
处理 启动肩难产急救流程
22: 56
23:00
娩出一活女婴
评分8分，体重3020g
常规500ml氯化钠注射液+ 缩
胎盘娩出
宫素10U静脉点滴，胎盘胎膜 完整
阴道活动性出血450ml， 23:05 ，R20次/分
★ 全院大讨论，质管部做根因分析并督促整改
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产后出血的预测——产后出血有哪些高危因素？ 产房常见高危因素
全身因素 药物因素 体质虚弱、精神紧张、疲惫、体力衰竭 过多使用镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂
产程因素
产科并发症 子宫过度膨胀 子宫肌壁损伤
急产、产程延长或滞产、试产失败
子痫前期、妊娠期高血压 羊水过多、多胎、巨大儿 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后
孕期HB:111g/L
入院估计该胎儿体重3300g
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时间
05:00
ຫໍສະໝຸດ Baidu
病情
宫口开2cm入产房 待产过程无异常
处理
入室宣教
10:45
宫口开全
指导正确使用腹压指导 用力
12:12
分娩壹男活婴,体重3480g
常规500ml氯化钠注射 液+缩宫素10u点滴
26
时间
病情
处理
12:20
胎盘自娩完整，出血350ml
双合诊按摩子宫，欣母沛 通道
20
BP117/68mmhg，P82次/分 250ug肌肉注射，建立静脉双
时间
病情 脐血动脉血气分析无异常，儿科医
处理
23:10
生嘱新生儿随母观察，阴道出血
70ml
23:15
精神因素对产后出血的影响 阴道出血停止 关注待产过程中的高危因素 产后两小时共计阴道出血550ml 高危产妇预防性使用欣母沛