居民健康素养监测调查问卷
您好！我市正在开展全市居民健康素养调查，目的是了解我市居民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价我市居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。
如果您愿意参加本次调查，请签名_____________，日期____________。
调查员填写：
调查员：调查日期：
质控员：核查日期:
问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查
③因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________）
省（区、市）市县（市、区）
街道（乡镇）居委会（村）
一、基本知识和理念
（单选题，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④）
关于健康的概念，描述完整的是：
①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮
③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态
④不知道
通常情况下，献血者要到进行无偿献血。
①医院②血液中心（血站）或其献血车
③疾病预防控制中心④不知道
乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？
①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳
②可以通过性行为、输血、母婴传播
③同病人或感染者说话、握手、拥抱④不知道
关于自测血压的说法，错误的是：
①自测血压对高血压诊断有参考价值
②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供
依据
③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了
④不知道
下列哪项不是癌症早期危险信号？
①身体出现异常肿块②不明原因便血
③体重增加④不知道
关于慢性病的描述，以下说法正确的是：
①慢性病都是吃出来的
②年纪大了才得慢性病
③慢性病很难治愈
④不知道
发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？
①给病人喝水②将病人移到通风处
③拨打120，送医院治疗④不知道
对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是：
①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物
③住院免费④不知道
从事有毒有害作业时，工作人员应该：
①穿工作服②戴安全帽
③使用个人职业病防护用品④不知道
关于开窗通风，以下说法错误的是：
①冬天要少开窗或不开窗，避免感冒
②开窗通风可以稀释室内空气中的细菌和病毒
③开窗通风可以使阳光进入室内，杀灭多种细菌和病毒
④不知道
二、健康生活方式与行为
（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ）
水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（×）
网络成瘾既影响青少年的身体健康，也影响其心理健康。（√）
儿童青少年也可能发生抑郁症。（√）
长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（√）
“久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（×）三、健康技能
（单选题，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④）
某市发生一起食物中毒事件，以下哪个途径获得的信息最为可信？
①网民在网站上发布的言论②同事们的议论
③该市卫生部门发布的信息④不知道
某药品标签上印有“OTC”标识，则该药品为：
①处方药，必须由医生开处方才能购买
②非处方药，不用医生开处方，就可以购买
③保健品④不知道
用玻璃体温计测体温时，应该如何读取数值？
①手持体温计水银端水平读取②手持体温计玻璃端竖直读取
③手持体温计玻璃端水平读取④不知道
性生活中正确使用安全套，可以预防哪种疾病？
①结核病②甲肝③艾滋病④不知道
皮肤轻度烫伤出现水泡，以下做法正确的是：
①挑破水泡，这样恢复的快②水泡小不用挑破，水泡大就要挑破
③不要挑破水泡，以免感染④不知道
四、烟草流行调查
（单选题，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④）
您现在吸烟吗？
①每天吸，平均每天吸支（注意：请按包/条数换算成支数。）
②吸，但不是每天。平均每周吸支（注意：请按包/条数换算成支数。）
③以前吸，但现在不吸→跳至D05
④从不吸→跳至D07
下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？
①准备在一个月内戒烟②考虑在12个月内戒烟
③会戒烟，但不会在12个月内
④不想戒烟→跳至D04
⑤不知道→跳至D04
您会使用以下哪些方式戒烟？（多选题）
①靠自己毅力戒烟②拨打戒烟热线③去戒烟门诊
④自己购买戒烟药⑤其他
在过去12个月里，您尝试过戒烟吗？
①是→跳至D06
②否→跳至D06
您停止吸烟多长时间了？（注意：偶尔吸烟的情况不包括在内）
①少于1个月②1-6个月③7-12个月
④13-23个月→跳至D07
⑤2年及以上→跳至D07
在过去的12个月内，您看病时医护人员是否建议您戒烟？
①是②否③没去看过病
通常情况下，您接触二手烟的天数是：
（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。）
①几乎每天②平均每周有4-6天③平均每周有1-3天④没有
在过去30天内，在您工作的地方是否有人在室内吸烟？
①是②否③从事户外工作/没工作
在过去30天内，您是否看到医疗机构有人在室内吸烟？
①是②否③没去过医疗机构
在过去30天内，您是否看到政府大楼或政府办公室（专指公务员办公的地方）有人在室内吸烟？
①是②否③没去过政府大楼或政府办公室
在过去30天内，您是否看到有人在中小学校里面吸烟？
①是②否③没去过中小学
：据您所知，吸烟会不会引起以下疾病（请将相应答案填至选项前面的方框内）：
①会②不会③不知道
□a. 中风（脑卒中，脑血栓，可引起瘫痪）
□b. 心脏病发作
□c. 肺癌
：据您所知，吸入二手烟会不会引起下列疾病（请将相应答案填至选项前面的方框内）：
①会②不会③不知道
□a. 成人心脏疾病？
□b. 儿童肺部疾病？
□c. 成人肺癌？
四、基本情况
性别：①男②女
E02. 出生年月：□□□□年□□月
您的民族：
①汉族②回族③苗族④维吾尔族
⑤满族⑥壮族⑦其他_____
您的文化程度：
①不识字或识字很少②小学③初中
④高中/职高/中专⑤大专/本科⑥硕士及以上
您的职业是：
①公务员②教师③医务人员④其他事业单位人员
