颅脑外伤护理查房PPT

疗，继续予脱水、止血、抗感染
及脑保护治疗；
护理评估
现病史：患者在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术，术后昏迷，GCS7分，口鼻腔及双侧外耳道无活动性出血，双眼肿胀明显，给予 止血、抑酸、抗炎、改善脑代谢及相关对症支持治疗。现术后两周，神志模糊，深浅反射减弱，双侧巴氏征阳性，予脑保护、抗感染、肠 内营养等补液支持治疗。
有废用综合征的危险 与脑损伤后 意识和肢体功能障碍及长期卧床 有关
护理诊断6
自理缺陷 与意识障碍有关
Case description
03 护理诊断及措施
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患者出现腹泻，予减慢肠内营养
液输入患者住院期间，血压高，
予间断硝普钠控制血压，使用一
周后，停用，改用口服氨氯地平
降压。
患者有发热，38.5以内，予物理 降温；06-15、06-18 患者Hb低，
1
凝血功能差，予输血和血浆；
3
06-18
患者家属已联系到，今予鼻饲流
质；患者再 复查头颅CT示颅内血
肿较前增加，家属不同意手术治
入院诊断
急性重型颅脑损伤 脑疝 右侧额颞枕顶部急性硬膜下血肿 右侧额颞叶脑挫裂伤 外伤性蛛网膜下腔出血 右侧颞骨骨折 颅底骨折 左侧第六肋骨骨折，左侧锁骨骨折
病例介绍
06-16
患者双瞳由2变3，头颅CT示：颅 内血肿有增加，可考虑手术治疗，
2
加强脱水、止血、抗感染；
06-15~06-22
4
06-22 、06-23
护理诊断与措施
[护理措施 ]
1
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%， 避免空气干燥。
2 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。
护理措施
3
翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱， 便于引流。
4
气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护 理。
5
给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不 搬动病人，防止食物反流入气道。
护理诊断与措施
护理措施
体位：抬高床头30º，以利脑静 脉回流，减轻脑水肿，保持头 与脊柱在同一直线上；
护理措施
①观察有无脑脊液漏、呕吐及 呕吐物的性质，有无剧烈头痛 或烦躁不安等颅内压增高表现， 注意最近一次的 CT 扫描结果；
01 02
护理 措施
03 04
护理措施
①密切观察及记录病人的意识 状态、瞳孔、生命体征。若出 现血压上升，脉搏缓慢有力， 呼吸深慢，应警惕脑疝发生；
颅脑外伤护理查房
目录
CONCENTS
1 病例介绍 2 颅脑外伤知识 3 护理诊断及措施 4 相关知识提升
Case description
01 病例介绍
前言 Introduction
查房目的：
通过本次查房了解颅脑外伤的相关知识能运用护理程序护 理患者 查房时间：2018-09-27 查房地点：ICU示教室 参加人员：ICU护理人员，护生及邀请人员
护理措施
遵医嘱采用降低颅内压的方法， 如脱水，过度换气，冬眠低温 治疗
护理诊断与措施
护理诊断
定时监测体温，以及时发现体温变 化；
护理诊断
保持呼吸道通畅，加强肺部护理， 包括呼吸机管道的护理
加强会阴部护理，夹闭导尿管并定 时放尿以训练膀胱储尿功能，注意 观察尿液的颜色、性状和量；
护理诊断
。体温居高不降时，遵医嘱定期监测 痰培养、尿培养及血培养，以辅助 用药；
Case description
02 颅脑外伤知识
颅脑外伤解释
颅脑外伤是外界暴力直接或间接 作用于头部所造成的损伤
2
受伤后有不同程度的头痛、呕吐、
视乳头水肿及、思维、感觉、运
3
动障碍；
4
1
按损伤后脑组织是否与外界相通分 为开放性和闭合性损伤；
常见的脑外伤有头皮裂伤、头 皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨 折、脑震荡、脑挫裂伤等；
护理诊断
护理诊断与措施
评估营养状况
如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等， 以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、 18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低， 予补液，补相关电解质；
四史
既往史：不祥 过敏史：不详 家族史：不详
五方面
（包括饮食、休息与睡眠、排泄 、平日生活自理能力及嗜好）因 患者暂无语言能力，无法评估
六心里社会
包括精Baidu Nhomakorabea状态、心理状态、对 疾病的认识、性格及交往能力 、家庭关系、经济状况）因患 者暂无语言能力，无法评估
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颅脑外伤病情复杂、变化快， 易引起不良后果，部分病人需 手术治疗。
护理诊断与措施
护理诊断1
清理呼吸道无效 与意识障碍 不能自行排痰及卧床使痰液 淤积有关
护理诊断2
潜在并发症：脑疝
护理诊断3
潜在并发症:感染（肺部，泌 尿系）
护理诊断4
营养失调：低于机体需要量 与 脑损伤后高代谢高热等有关
护理诊断5
病例介绍
患者详情
6床患者薛伯琴，女，73岁，于2018-06-15 因“头部外伤伴意识丧失一 小时余”入院，急诊在全麻下行的右侧开颅血肿+去骨瓣减压术,术中见右 额颞顶硬膜下血肿70ml,额颞顶广泛脑挫裂伤。术毕保留经口气管插管入我 病房监护，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),双瞳2.0mm，光反应均消失，硬膜 外引流管一根接负压袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液体。骨 窗压力不高，暂不予甘露醇脱水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善脑代 谢等治疗。患者左锁骨骨折，予左肩部制动。患者暂无家属
护理查体
体格检查
T 37.20C,P 84 次 / 分 ， R 19 次 / 分 ， BP 128/78mmHg,发育正常，面色黄，骶尾部皮 肤有破损，有敷料覆盖
神经系统专科检查
头颅无畸形，意识模糊， GCS评分10分（E4V1M5),无 语言，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,光反应均消失， 骨窗压力不高，四肢肌张力不高，肌力、感觉检查不配 合，腹壁反射、肱二和肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝 反射、跟腱反射均弱，双侧巴氏征阳性。