门诊病历书写格式及内容要求

医院门诊病历书写规范
［要求］
门诊病历应将患者的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址填写清楚，年龄不能写“成人”。

如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。

初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。

门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

［格式］
1、初诊格式
主诉：促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：围绕主诉记录患者本次疾病从起病到就诊时疾病的发生，发展及其变化经过及诊治情况。

既往史：与本次发病有关的病史及其他有意义的病史。

过敏史：使用药物和材料后出现过敏的病史。

体查：记录阳性体征和有意义的阴性体征以及实验室检查结果和特殊检查结果。

初步诊断：应包括病因、病理形态、病理生理及功能诊断。

如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。

诊断多于一个时，按主次排列。

治疗方案：医师必须清楚地告知患者所患疾病、治疗措施、治疗效果、愈后情况及经费开支等，经患者同意后，双方签字并注明日期。

病程记录：对患者的病情及诊疗过程所做的连续性的记录。

2、复诊格式
X年X月X日
病史：上次诊治后的情况变化。

体查：记录阳性体怔变化和新的阳性体怔变化及发现。

初步诊断：诊断如果无改变，可不写；诊断如果有改变，应再写诊断。

处理与建议：需进一步处理疾病的措施及向患者说明的相关情况。

门（急）诊病历书写要求及格式一、患者基本信息1. 患者姓名：应使用全名，避免使用别名或代号。

2. 性别：明确指出男或女。

3. 年龄：按照实际年龄书写，避免使用“成人”、“儿童”等模糊表述。

4. 住址：尽可能详细，包括街道、小区、楼号、单元等。

5. 联系电话：提供患者或家属的联系电话，以便于后续沟通。

二、主诉1. 主诉应简明扼要，不超过20字。

2. 主诉应反映患者的就诊原因和就诊时间，例如“咳嗽3天，加重1天”。

三、现病史1. 现病史应详细描述患者从发病到就诊的整个过程，包括症状的出现、变化和持续时间。

2. 应描述伴随症状及其与主要症状的关系。

3. 应询问患者的生活习惯、饮食情况、工作状况等，以便综合分析病因。

四、既往史1. 询问患者过去是否有慢性疾病、传染病、过敏史等。

2. 询问患者是否接受过手术、输血、特殊药物治疗等。

五、家族史1. 询问患者家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等。

2. 询问家族成员的死亡原因和年龄等信息。

六、体格检查1. 根据病情进行必要的体格检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2. 记录心肺听诊、肝脾触诊等检查结果。

3. 如需要，进行心电图、血常规等辅助检查。

七、诊断1. 根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。

2. 诊断应包括疾病名称、程度和分期等信息。

3.规范书写诊断名称；如暂不能明确，可在疾病名称后标注“？”或“待诊”。

八、诊疗意见1.进一步检查措施或建议。

2.辅助检查项目及结果。

3.所用药品的名称、剂量、用法、疗程等。

4.出具的诊断证明书等其他医疗证明情况。

5.法定传染病等需上报疾病，具体按《中华人民共和国传染病防治法》相关规定执行。

6.向患者交代的注意事项：包括生活、饮食注意事项，休息方式与期限，复诊时间、预约下次门诊日期，随访要求等。

九、医师签名。

门诊病历书写规范门诊病历是医生在门诊诊疗过程中记录病情、诊断、治疗等信息的重要文书。

良好的门诊病历书写规范能够提高病历质量，减少医疗事故的发生。

下面是关于门诊病历书写规范的一些建议。

一、病历书写要规范1. 书写要规范、清晰，以中文汉字书写，避免使用拼音、英文字母等。

2. 使用规范的医学术语，避免使用口语化、隐晦的表达方式。

3. 使用规范的病历缩写，不要使用个人习惯的缩写，避免造成歧义。

4. 书写应使用黑色或蓝黑色水笔，不宜使用铅笔、彩色笔等。

5. 书写时不要涂改，如有错误需要修改，应使用单线加横线覆盖错误的字句，并在旁边注明正确的信息。

二、门诊病历的基本格式1. 病历顶部应注明医院名称、科室、医生姓名、门诊日期等基本信息。

2. 病历主体分为四个部分：主诉、现病史、既往史、体格检查。

- 主诉应由患者个人简明扼要地阐述主要不适及起病时间。

- 现病史可根据患者主诉进行详细了解，包括病初表现、病程变化等。

- 既往史包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等。

- 体格检查应包括患者相关器官的检查结果，如体温、血压、肺部、心脏等。

三、病历书写内容要详尽1. 主诉、现病史要了解患者的主要症状、病程变化等详细信息，不要以简单的一两句话简略描述。

2. 既往史应包括有关病史的详细信息，如疾病的确诊时间、治疗情况等。

3. 过敏史应包括对哪些物质过敏反应、反应的程度及处理等信息。

4. 用药史要记录患者的常用药物、药物剂量、用药时间等信息，以便医生了解患者是否与当前病情有关的药物相关。

5. 体格检查要有表格或分类整理，内容要全面、准确，包括患者的身高、体重、生命体征等。

四、书写应符合隐私保护原则1. 在书写病历时，应注意保护患者的隐私，不泄露患者的个人信息。

2. 不要在病历中乱加注患者的身份信息、电话号码等，以免造成信息泄露风险。

3. 书写中应注意隐私掩蔽，例如遮盖患者的姓名、年龄等敏感信息，以保护患者隐私。

总之，门诊病历的书写规范是医生诊疗过程中的重要环节。

门诊病历书写规范门诊病历是医生记录患者就诊信息、诊断和治疗方案的重要文书，直接关系到医生的医疗质量和患者的治疗效果。

为了保证病历的准确、完整、规范，下面总结了门诊病历书写的规范要求。

一、病历的纸张和格式病历纸应选用透明度适中、质地较好的白色纸张。

格式一般为A4纸，横向排列，方便书写和查阅。

二、病历的页眉和页脚病历的每页页眉处应标明患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号码等；页脚处标明页码，便于整理和归档。

三、病历的书写要点1. 病历的主述部分应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。

主诉要简洁明了，准确反映患者的病情；现病史要详细、全面，包括发病时间、症状变化、相关检查结果等；既往史要包括过去的疾病史、手术史及药物过敏史等；个人史要包括个人生活和工作环境等；家族史要包括家族中是否有类似疾病的发生。

2. 体格检查部分应记录患者的一般情况、神志、面容、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统等方面的检查结果。

要使用简明扼要的语言，避免废话和主观色彩。

3. 辅助检查部分应记录患者的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

要标明检查项目、方法和结果，以及对患者诊断和治疗的影响。

4. 诊断部分应准确明确患者的主要诊断和鉴别诊断。

主要诊断是对患者的疾病进行准确描述，鉴别诊断是排除其他类似疾病，确保准确诊断。

5. 治疗部分应详细记录医生为患者制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、中医治疗等。

要标明药物的名称、用法、用量和疗程。

6. 病程记录部分要详细记录患者的病情变化，包括体温、心率、血压等生理参数的变化，以及症状的变化和治疗效果的评估。

7. 出院记录部分应详细描述患者的出院情况，包括病情的稳定、治疗的效果、饮食和活动指导等。

四、病历的书写注意事项1. 病历应真实客观，不得夸大或隐瞒病情，不得编造或涂改病历内容。

2. 病历要力求简明扼要，语言要准确规范，不得使用生僻字和口语化词语。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。

各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。

三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

医生门诊病历书写格式与要求制度1. 前言为规范医生门诊病历的书写，提高病历质量，保障医疗服务的质量和安全，特订立本规章制度。

2. 适用范围本规章制度适用于本医院的全部门诊医疗人员，包含医生、医师助理和实习医生。

3. 病历书写格式要求3.1 书写工具使用黑色或蓝色的水笔或签字笔书写病历，不得使用铅笔或红色墨水。

3.2 书写纸张使用医院指定的标准病历纸张，保证纸张干净乾净。

3.3 病历标题病历标题应包含以下基本信息：•医院名称和标识•患者姓名和住院号（门诊号）•就诊日期和时间•医生姓名和职称3.4 病历结构病历应依照以下结构书写：•主诉：患者自述疾病重要症状和就诊目的，要简明扼要，切实反映患者的主观感受。

•现病史：认真记录患者这次就诊的疾病过程，包含起病时间、病程、症状变动等。

•既往史：包含过往疾病、手术史、过敏史等。

•个人史：包含患者的个人生活习惯、吸烟饮酒情况、职业等。

•家族史：记录患者的家族疾病史。

•体格检查：认真记录医生对患者体格情形的检查，包含一般情形、生命体征、系统检查等。

•辅佑襄助检查：如实记录患者的各项辅佑襄助检查结果。

•诊断：明确患者的疾病诊断，包含重要诊断和其他相关诊断。

•治疗计划：依据患者的诊断结果订立相应的治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、病愈护理等。

•随访计划：记录随访（复诊）的计划，包含时间、内容等。

3.5 书写要求•书写应规范、清楚、工整，避开潦草、模糊、涂改。

•使用标准医学词汇和常用缩写，避开使用非专业术语。

•空行留白应合理，段落间应有明显分隔，便于阅读和理解。

•病历中的日期应标明年、月、日，时间应标明时、分。

•病历书写应当遵守医疗保密原则，不得泄露患者个人隐私信息。

4. 病历质量监控措施为提高病历质量，医院将采取以下措施进行监控：•定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写本领。

•每周进行病历质量抽查，对不符合规定的病历进行整改或追责。

•建立质量报告机制，对病历质量进行定期统计和分析，及时发现问题并采取措施改进。

门诊病历填写规范与技巧导言：门诊病历是医务人员进行医疗服务的必要工具之一，正确、规范地填写门诊病历对于医疗工作的顺利进行具有至关重要的意义。

本文将详细介绍门诊病历的填写规范与技巧，以帮助医务人员提高病历填写的准确性与质量。

一、病历基本信息填写1.1 日期与时间：- 填写病历的日期应当准确无误，并按照统一的格式书写（例如：年-月-日）。

- 在填写时间时，需使用24小时制，并注明上午、下午或晚上。

1.2 患者基本信息：- 填写患者姓名时，应按照患者身份证件上的姓名填写，不得简称或遗漏任何字母或汉字。

- 对于未成年患者，需同时填写监护人姓名及与患者的关系。

1.3 就诊科室及医生信息：- 填写就诊科室时，应在指定的空格内填写明确的科室名称，不得简写或使用缩略词。

- 在填写医生信息时，应填写医生的姓名和职称，以便其他医务人员与患者对医生的辨识。

二、主诉与现病史的描述2.1 主诉：- 主诉是患者自述的症状或主要不适，应在病历中详细记录。

- 在描述主诉时，应用患者的原话或近似原话，尽量避免使用模糊、笼统的词语。

2.2 现病史：- 现病史是指患者当前就诊的病情发展过程，应在病历中详细记录。

- 在描述现病史时，应包括发病时间、病情进展、是否就医过及治疗情况等方面的信息。

三、既往史、家族史与个人史的填写3.1 既往史：- 既往史包括过去发生的疾病、手术、外伤等病史，以及疾病的相关治疗情况。

- 在填写既往史时，应注明疾病的名称、就医时间、治疗情况及效果等信息。

3.2 家族史：- 家族史是指患者的近亲属是否有遗传或与当前病情相关的疾病史。

- 在填写家族史时，应注明家族成员的关系、疾病的名称及对患者的影响等信息。

3.3 个人史：- 个人史包括与患者当前就诊病情相关的饮食、生活习惯、暴露史等方面的信息。

- 在填写个人史时，应注明相关具体内容，如抽烟史、饮酒史、药物过敏史等。

四、体格检查与辅助检查结果记录4.1 体格检查：- 对患者进行体格检查时，应在病历中记录相关检查结果。

病历书写规范病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力.各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。

一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术,更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平,为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。

门诊病历书写要求及内容一、门(急）诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。

二、门(急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目.三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

四、门(急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.五、抢救危重患者时,应当书写抢救记录。

对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

住院病历书写要求及内容一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

门诊病历编写的标准格式1. 页眉和页脚每页门诊病历应包含页眉和页脚，其中页眉应包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，页脚应包括页码和页数。

2. 主诉主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，应详细记录患者的主诉内容，并尽可能获取患者的具体描述和时间信息。

3. 现病史现病史是指患者目前就诊的病情发生过程和症状表现，应详细记录患者的病情起始时间、症状描述、病情发展过程等相关信息。

4. 既往史既往史是指患者过去发生过的疾病史、手术史、过敏史等，应详细记录患者的既往病史及相关治疗情况。

5. 个人史个人史是指患者个人生活惯和生活环境等，应记录患者的个人饮食、吸烟、饮酒、职业暴露史等相关信息。

6. 家族史家族史是指患者家族成员是否有遗传病史或某些疾病的聚集现象，应详细记录患者的家族史及相关疾病情况。

7. 体格检查体格检查是医生通过对患者身体各系统进行检查，获取客观体征和病情表现的过程。

应详细记录患者的体温、血压、心率、呼吸、头部、胸部、腹部、四肢等各个方面的检查结果。

8. 辅助检查辅助检查是医生通过实验室检验、影像学检查等手段获取患者病情的进一步信息。

应记录患者的辅助检查项目、结果和医生的诊断意见。

9. 诊断诊断是医生对患者病情的判断和确定，应记录医生对患者的诊断结果，并尽可能提供详细的诊断依据和推理过程。

10. 治疗方案治疗方案是医生根据患者的病情制定的治疗计划和建议，应记录医生对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等内容。

11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗后续管理的安排和建议，应记录医生对患者的随访计划，包括随访时间、随访方式和随访内容等。

12. 医生签名和日期每份门诊病历应包含医生的签名和日期，以确保病历的真实性和有效性。

以上为门诊病历编写的标准格式要求，医生在编写门诊病历时应尽量遵循以上要求，以确保病历的规范和准确性。

病历的规范编写对于医生的日常工作和患者的治疗都具有重要意义。

门诊病历书写与签名制度1. 目的和适用范围本规章制度的目的是规范医院门诊病历的书写和签名流程，确保病历的准确、完整和及时记录，以提高医疗质量和保障医患双方的权益。

本制度适用于医院全部门诊医生和相关医务人员。

2. 术语定义•门诊病历：指医院门诊就诊的患者的病史、体格检查、诊断和治疗等相关记录。

•医生：指医院门诊科室负责诊治患者的执业医师。

•医务人员：指医院门诊科室其他岗位的相关工作人员。

3. 书写要求3.1 书写工具和格式•门诊病历必需使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔、水笔等书写工具。

•门诊病历必需采用A4规格纸张，内容必需居中，字迹清楚、工整、不得使用涂改液或刮除字迹。

3.2 病历内容•门诊病历必需包含患者的基本信息（包含姓名、性别、年龄、联系方式等）、主诉、既往病史、体格检查、专科检查、诊断及治疗方案等内容。

不得有空白项，必需时应注明“无”或“未检查”。

•病历内容必需准确、客观、完整地记录患者就诊过程，不得显现主观臆断或带有个人情感颜色的言论。

•病程记录应定时间次序排列，每次就诊必需在之前记录的基础上进行更新，确保信息的连续性和全都性。

3.3 病历修改和涂改•病历一经签名，任何部分都不得再修改。

如确实需要修改，必需依照规定的修改流程进行，包含注明修改的原因、时间并在修改处加盖骑缝章。

•涂改是指对已书写的内容进行擦除、掩盖、用线划除等操作。

任何人不得随便涂改门诊病历，如确实需要涂改，必需依照规定的流程进行，并注明涂改的原因、时间并在涂改处加盖骑缝章。

4. 签名要求4.1 签名与医生身份•门诊病历必需由负责诊疗的医生本人签名，且签名必需与医生在医院留档的签名样本全都。

•医生在门诊病历上签名时，必需注明其职称或临床经验。

•医生签名后，仍需对门诊病历的内容负责，并承当相应法律责任。

4.2 签名时间和次序•签名必需在医生就诊结束后立刻进行，不得拖延。

如因特殊情况无法即时签名，必需在24小时内完成。

•签名的次序应依照就诊时间的先后次序进行，确保病历的时间轴正确有序。

门诊病历书写规范
门诊病历的规范书写是医疗工作中的基本要求。

以下是门诊病历书写的具体规范：
1.所有门诊、急诊、住院病人都应建立门诊病历，并由门诊病案室保管。

2.病历应使用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔书写。

3.病历必须用中文填写，字迹清晰工整，避免出现涂改情况。

同时，要力求通顺、准确、简练和完整。

4.医师签名必须使用全名。

5.初诊病历书写要求：
1）仔细填写表格式病历首页，确保不漏任何信息。

2）必须注明就诊日期。

3）必须包含患者主诉、病史、查体等信息。

4）必须记录检查、初步诊断和处置。

5）必须有医师签名。

6.复诊病历书写要求：
1）必须注明就诊日期。

2）必须包含患者治疗后自觉症状的主诉、治疗效果和重要检查结果。

3）必须记录病情变化后的查体，包括初诊阳性体征的复查。

4）必须有处置和复诊时间的记录。

5）必须有医师签名。

7.如果病人有药物过敏史，必须在门诊病历首页注明过敏
药物名称。

8.对于有创检查和使用化疗药物（如结核、肿瘤）的病人，必须让病人签署相关的知情同意书，并将其附在病历中，医生必须在病历中记录相关信息。

门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求（一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。

(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁,不得涂改。

（三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。

第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。

(四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史；各种阳性体征和重要的阴性体征,诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。

文字上要简明扼要。

要求使用医学术语。

(五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体,不能写“成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。

(六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。

（七）、门诊病人如三次不能确诊者,经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示,均应记录在病历中。

(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案.(九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者,患者及家属需在知情同意卡上签名。

(十）、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法.处方应与病历记录中的医嘱一致.二、门诊病历书写的基本格式(一）、就诊日期、科室。

(二）、主诉：（二)、现病史;(四)、既往病史：，(五)、查体和专科情况：（六)、辅助检查结果：（七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

（八)、诊治意见；（九）、医师签名.三、初诊病历记录要求(一）、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间）、科别、患者性别、年龄。

(二）、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。

要求精练。

(三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。

内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状,发病以来在外院的诊治情况及结果。

因何来门诊就诊。

要求突出重点和特点。

(四）、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。

门诊病历书写格式门诊病历记录门诊有正规病历和简便病历两种。

正规病历由医院存档，便于积累资料；简便病历由病人随身携带，供其他医务人员参考。

两种病历的书写要求和书写格式完全一样。

（一）门诊病历的书写要求1门诊病历可使用蓝黑、碳素墨水笔或蓝、黑圆珠笔书写。

各种记录字迹务求清晰易辨。

各种症状与体征应写医学术语。

2门诊病历的内容力求简炼明了、重点突出，但亦应避免过于简单或记录不全、表达不清。

3门诊病历首页一般项目，包括姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、医疗费用类别、门诊病历编号、就诊年月日（二）)门诊病历的书写内容1．初诊病历(1)主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间（单列一行，只写主诉内容，不列标题）(2）简要病史（另起一行关本次疾病的起病日期、主要症状，就诊前的治疗及疗效，与本病有关的过去史、个人史和家族史等（简明扼要记录，不列标题)(3）全面或重点体检（另起行）：本专科或与本专科疾病有关的阳陛或阴性体征要详细记录，其他可简略。

(4检验及其他检查：分行列举各项检验、检查。

(5)初步诊断：写于病历纸的右半部。

将确定的或可能性最大的疾病诊断分行列举。

排列次序：重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后。

诊断应完整确切，不可以症状代替诊断，尽量避免用待诊字样，如腹痛待诊等。

若检验或检查报告未回，暂不能做出诊断，可待复诊结果较明确时再写诊断。

(6)处理意见：写于病历纸的左半部。

分行列举需作检查、所用药品及特殊治疗方法、生活注意事项、休息方式及给假期限，预约诊疗日期及随访要求。

(7）处方记录：所有用药应明确记录药名、剂量、用药方法及给药总量。

每种药物或疗法各写一行。

需回本单位治疗的患者，只写治疗原则。

(8）署名：写于病历纸的右半部。

每次记录，医师均应签署全名。

须经上级医师审核者，应在医师签名的左上方划一斜线，上级医师在前方签署全名，以示负责。

2复诊病历(1)因同一疾病再次或多次就诊为复诊。