不良反应

• 处理：1、维生素B6；2、降低剂量；3、停 用；4、三环类抗抑郁药
听力减弱
• 链霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、克拉 霉素
• 处理：1、减量；2、停药
精神症状
• 环丝氨酸、异烟肼、氟喹诺酮类、乙硫异 烟胺、丙硫异烟胺
• 处理：停药、减量、镇静
抑郁
• 异烟肼、氟喹诺酮类、乙硫异烟胺、丙硫 异烟胺
• 急性中毒：用药后马上出现 • 慢性中毒：长时间积蓄后慢性发生 • 原因：药物剂量过大、病人耐受性
差（积蓄中毒），严重性随药物的 剂量加大而增强 • 主要防治措施：剂量控制、调节用 药时间间隔和个体化用药
药物不良反应的类型
（二）副作用：药物在治疗剂量所引起
的与防治目的无关的有害作用 • 大多数药物同时具有几种药理作用，
发生。
药物性肝病
• 概念 • 发病机制 • 临床表现 • 诊断 • 预防 • 治疗
药物性肝病
药物性肝病（Hepatopathy by Drugs） 或者药物性肝损害（Drug-induced injury)：是 指某些药物经过口服、肌肉注射、皮内或皮下 注射、静脉注射、导管介入疗法、外用等途径 进入人体，对肝脏产生损害，出现类似急性或 慢性肝炎、肝硬变等一系列临床症状或体征， 国内资料报告药物性肝病发病率占所有药物反
• 致癌作用：氯霉素 • 依赖性、成瘾性：激素、吗啡等
• 药物不良反应的识别
• 1．从时间上判断：药物不良反应的出现在时间 上与药物治疗有无合理的先后关系。从用药开始到 出现临床症状的间隔时间称为药物不良反应的潜伏 期，不同药物的不良反应潜伏期差异较大。
• A型药物不良反应的潜伏期取决于药物的药代动 力学和药效动力学过程。例如，单剂量或短期给药 时，药物不良反应表现最突出的时间可能与体内药 物峰浓度一致。
• 特异体质性：不可预测性，非剂量依赖， 不可复制
分为：过敏性(免疫特异质):可伴过敏症状 代谢性(代谢特异质):与药酶遗传多
态 性相关
(一)免疫特异质
无毒代谢产物
表达辅助刺激因子 辅助性T细胞 B细胞
抗加合物抗体 抗体或补体依赖性 细胞毒性细胞损伤
主要抗结核药物的不良反应
（五）链霉素（SM） • 前庭毒性：眩晕、共济失调 • 耳毒性：耳鸣、耳聋 • 肾损害、再障、粒细胞缺乏 • 过敏：发热、皮疹、剥脱性皮炎
惊厥
• 环丝氨酸、异烟肼、氟喹诺酮类： • 处理：1、停用；2、抗惊厥（如苯妥英
钠）；3、维生素B6；4、降低剂量。
外周神经
• 环丝氨酸、异烟肼、链霉素、丁胺卡那霉 素、卷曲霉素、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、 氟喹诺酮类。
引起肝损的药物分类
• 抗结核药32.7% 中草药23.4% 抗肿瘤药 10.9% 解热镇痛药9.0% 抗霉菌药6.3% 抗生素 6.1% 心血管药3.0% 激素类药 2.6% 抗病毒药1.5 % 抗甲状腺及糖尿病药1.3% 其他 3.3%
药物性肝损害机制
• 中毒性：可预测，直接毒性，剂量依赖， 可复制
• 药物引起人体产生药物不良反应是一个复杂的过 程，影响这种过程的因素同样是复杂多样的，这就 给药物不良反应的识别带来许多困难，表现为对药 物不良反应因果关系的判断常常具有某种程度的不 确定性。我国《药品不良反应监测管理办法》将药 物与药物不良反应间的相关性分为“肯定”、“很 可能”、“可能”、“可疑”和“不可能”5个等 级，药物不良反应的发生率一般是指前3个级别的 不良反应的发生频率。具体的分级方法可参考表43-1。
• 处理:停药、减量、抗抑郁
甲状腺功能低下
• 对氨基水杨酸纳、乙硫异烟胺、丙硫异烟 胺
• 处理:停药、甲状腺素制剂
恶心、呕吐
• 乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸 纳、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福 平
胃炎
• 乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸
肝炎
• 乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸 钠、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、氟喹 诺酮类
• （3）乙酰胆碱阻滞剂
•
哌仑西平：为一种新型抗胆碱药，具有选择性
的抗胆碱能作用，对胃壁细胞的M2受体有高度亲
和力，而对平滑肌、心肌和唾液腺等的胆碱受体的
亲和力低，故应用一般治疗剂量时，即能有效地抑
制胃酸分泌，而很少有其他抗胆碱药物对瞳孔、胃
肠平滑肌、wk.baidu.com脏、唾液腺和膀胱等的不良反应。疗
效与西咪替丁相仿。
•
⑥吉法酯：用于治疗胃及十二指肠溃疡、急慢性胃炎、
胃痉挛、结肠炎等。
•
4．胃肠动力药
•
多潘立酮（吗丁啉)：本品为多巴胺受体阻滞剂，可促
进胃肠动力，增强食管下部括约肌张力，促进食管和胃酸排
空。主要用于慢性胃炎、慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎；
也用于腹胀、腹痛、厌食、嗳气及胃灼热等消化道障碍。
•
5．非甾体抗炎药相关性溃疡的治疗
但用于治疗作用的往往只是其中的一、 两种 • 副作用一般较毒性反应危害小 • 主要防治措施：调整剂量或合并用药
药物不良反应的类型
（三）继发性反应：是继发于治疗作用 后的不良后果，也称为治疗矛盾
• 结核病治疗—赫氏反应（表现为发热、 肺部阴影增多等）
• 抗菌素治疗—菌群失调、霉菌感染
药物不良反应的类型
法莫替丁或奥美拉唑的作用。
•
③泮托拉唑：安全，不良反应少，无药物间的
交叉反应，无胃泌素及组胺细胞密度改变，是长期
和短期治疗与酸相关性疾病的高效药物。
•
④雷贝拉唑钠：本品作用和疗效等与奥美拉唑、
兰索拉唑和泮托拉唑等相似，唯本品主要代谢途径
是还原和葡糖醛酸结合，对细胞色素代谢酶依赖程
度较轻，因此在相互作用方面显示一定优点。
用，促进溃疡组织的修复和愈合。
•
④胶体果胶铋(碱式果胶酸铋钾，维敏)：本品为新型胶
态铋制剂，对Hp有较强的杀灭作用，有利于提高消化性溃
疡的愈合率和降低复发率。本品的总有效率为98.6％，愈合
率为86.6％。主要用于胃及十二指肠溃疡，也可用于慢性萎
缩性胃炎和消化道出血的治疗。
• ⑤替普瑞酮（施维舒）
休克
主要抗结核药物的不良反应
（三）乙胺丁醇（EMB） • 球后神经炎、视力障碍、视野缩小、
红绿色辨别力差 • 偶见皮疹、关节痛、肝损害 • 周围神经炎 • 消化道反应
主要抗结核药物的不良反应
（ 四）吡嗪酰胺（PZA） • 肝损害 • 胃肠反应：厌食、恶心、呕吐 • 高尿酸血症： 痛风样关节炎 • 过敏：发热、皮疹、光过敏
•
抗胆碱药与抗酸药合用可明显增强疗效，因为
抗胆碱药不仅减少胃酸产生，还能延迟抗酸药的排
空，从而延长它们的作用。
•
(4)胃泌素受体阻断剂
•
丙谷胺：与胃泌素组成相似，竞争性拮抗胃泌
素作用，但临床效果不甚满意。
• 3．胃黏膜保护药
•
①米索前列醇(.喜克溃)：喜克溃为PG合成衍生物，其
主要作用是细胞保护和抑制胃酸分泌。
• 目前临床上应用的有奥美拉唑、兰索拉 唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。
• ①奥美拉唑(洛塞克)：本品是第一个应用于临床的 质子泵抑制剂。服药2周愈合率70％，4周81％，8 周达93％。静注本品80mg/d，对消化性溃疡出血 的治疗有显著疗效。
•
②兰索拉唑：兰索拉唑对乙醇性胃黏膜损伤及
以酸分泌亢进为主要原因的十二指肠溃疡具有优于
主要抗结核药物的不良反应
（一）异烟肼（INH） • 肝损害 • 末梢神经炎、头晕、失眠、精神症状、
抽搐 • 皮肤过敏、溶血性贫血、再障、粒细
胞缺乏 • 内分泌失调
主要抗结核药物的不良反应
（二）利福平（RFP）
• 肝损害：转氨酶升高、肝大、黄疸 • 胃肠反应：恶心、呕吐、厌食、腹痛 • 过敏反应：发热、皮疹、溶血性贫血、
疹、过敏性休克等 • 与药物剂量无关或关系较小
药物不良反应的类型
（五）特异质反应：用药后发生与药 物作用完全无关的反应，与个体生 化机制有关，往往是由遗传性酶缺 乏所致，肝内缺乏乙酰化酶（慢代 谢型），使异烟肼在体内灭活延迟， 易发生毒性反应。
药物不良反应的类型
（六）其他少见反应：
• 致畸作用：反应停可引起先天性畸形， 利福平类药物被认为影响胎儿发育，致 畸作用一般在3个月内易发生
• 2．抑制胃酸分泌的药
• （1）H2受体阻滞剂
• ① 西咪替丁 (甲氰咪胍，泰胃美)： 不良反应：消化系统反应；可逆性肾毒性； 肝毒性；对骨髓有一定的抑制作用；本品有 抗雄激素的作用；本品可透过血脑屏障，老 年人或肾功能不良者慎用。
• 药物相互作用：本品为肝药酶抑制剂， 与普奈洛尔、苯妥英钠、苯二氮卓类、茶碱 类、华法林类抗凝剂并用，可增加这些药的 血浓度，引起中毒，应减少后者用药剂量。
• ②雷尼替丁（善胃得)：第二代的H2受体 阻滞剂，作用比西咪替丁强5～8倍，不良反 应小而安全。
• ③法莫替丁(信法丁、胃舒达)：第三代 的H2受体阻滞剂，作用强度比雷尼替丁大 6～10倍。作用时间长，对胃酸分泌抑制作 用能维持12小时以上。本品不良反应较少， 使用安全。不抑制肝药酶。
• （2）质子泵抑制剂
• 3．查询是否有相关文献报道。临床医 药工作者应掌握已出版的文献及药品说明书 列入的药物不良反应资料，同时应进行独立 取证与分析。
• 4．去激发反应。撤药的过程即为去激 发。如果药物不良事件随之消失或减轻，则 有利于因果关系的判断。
• 5．再激发反应。再次给患者用药，以观察可疑的 药物不良反应是否再现，从而验证药物与药物不良 反应间是否存在因果关系。对与那些可能对患者造 成严重损害的药物不良反应，再激发应绝对禁止。 完整地记录与保存患者的用药史及药物不良反应史 （包括个人和家庭成员）对药物不良反应的诊断具 有非常重要的意义。
（四）过敏反应：有些药物有抗 原或半抗原性，可引起过敏反 应或变态反应
• 过敏反应的发生率低，但可以 致命：SM、RFP
• 过敏反应因类型不同表现不一 • 过敏反应有共同特点
药物不良反应的类型
过敏反应的共同特点： • 有致敏过程，即再次接触时才能发生 • 血液内有抗体（致敏因子），皮试阳
性 • 症状符合过敏反应的特点：发热、皮
• B型药物不良反应的潜伏期，如果属于变态反应 则取决于变态反应的类型。例如，药物引起的过敏 性休克属于速发型变态反应，能在给药后立刻发生。 有些药物不良反应可延迟发生，如药物致癌往往有 较长的潜伏期。
• 2．判断是否符合药物的药理作用特征，是 否可排除药物以外因素造成的可能性。A型 药物不良反应是药物原有作用的过度延伸与 增强，因而可以从其药理作用来预测。B型 药物不良反应因与其本身的药理作用无关， 也需要与非药物因素鉴别。
• 胃肠道副作用 抗结核药物最多见的一种不良反应，一 般为服药后恶心、呕吐，经休息或对症 后减轻和消失。少数因反应严重而停药。 停药率大约在3.5%。发生频率依次为： PAS、PZA、RFP，较少见为EMB、INH
常用药物
• 1．抗酸剂
• 主要是一些无机弱碱，口服后能直接中 和胃酸，可减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激 和腐蚀作用，铝碳酸镁为新一代抗酸药(铝镁 复盐)。
肾损害
• 链霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素：停药、 间歇疗法、根据肌酐清除率调整
• 不用调整剂量用法：利福平、莫西、丙硫 异烟胺、对氨基水杨酸钠
• 吡嗪酰胺、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟 沙星：每周3次；环丝氨酸250毫克QD
电解质紊乱（低钾）
• 链霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素 • 处理：补钾
不良反应的处理
•
②硫糖铝：本品对胃溃疡和十二指肠溃疡的治疗都有效。
服药时必须嚼碎成糊状后吞下。一定要空腹时服，否则无效。
与西咪替丁等抑酸药合用，可使pH升高，使本品疗效降低。
•
③胶态次枸橼酸铋 (CBS，得乐)：在酸性条件下，
CBS与溃疡面上的蛋白质及氨基酸发生络合作用而凝结成
保护性薄膜，从而隔绝胃酸、酶及食物对溃疡黏膜的侵蚀作
•
外源性致溃疡因素，除Hp外，服用非甾体抗炎药亦能
导致消化性溃疡，尤其是胃溃疡。非甾体抗炎药性溃疡有
50％的患者无症状，不少病人以出血为首发症状，因此，
不能掉以轻心，必须定期做胃镜检查。长期服用非甾体抗炎
药的病人，应并用加强胃黏膜屏障的药物(如：米索前列醇、
麦滋林—S颗粒、替普瑞酮等)，预防非甾体抗炎药性溃疡的
抗结核治疗药物不良反应 的处理
山东省胸科医院
邱丽华 2009-11-28
前言
概念：药物的不良反应是一个临床药 理学的概念，其定义是在疾病的预 防、诊断、治疗或人体的机能恢复 期，药物在常用剂量时发生的有害 反应，称为药物的不良反应
药物不良反应的类型
（一）毒性反应：指药物引起机体的 生理生化机能异常和组织结构的病 理改变