皮肌炎／多发性肌炎与肺间质病变
皮肌炎（dermatomyosits,DM）和多发性肌炎（plymyesitis,PM）是一种以侵犯骨骼肌为主的全身性疾病，是一种系统性的自身免疫性疾病，往往具有多脏器损害特点，尤以肺间质病变（interstitial lung disease,ILD）较为常见且严重，治疗效果差，病死率高[1～4]，现为DM/PM合并ILD的病因、病理、诊断及治疗等方面作如下综述。
1 发病率
DM/PM相关的ILD首次由Mills等于1956年描述。以后陆续有报道，国外报道DM/PM合并ILD为8%～65%[1～3]，北京协和医院统计1990～1997年住院的842例结缔组织病（CTD）伴发ILD，DM/PM位于第二位（28.7%），仅次于硬皮病[5]。
2 发病机制
2.1 目前发病机制尚不清楚：有证据表明体液免疫和细胞免疫可能共同参与了疾病的发生发展。如IgG、IgA 等免疫球蛋白的异常升高，抗核抗体阳性，各类血清抗合成酶抗体阳性率高，如抗Jo-1抗体阳性率高达68%[6]，Lambie报道抗Jo-1抗体阳性者肺活检发现肺泡隔有免疫球蛋白和免疫复合物的沉积，提示与组织损伤有关，推测抗Jo-1抗体与肺部免疫复合物的形成，触发肺巨噬细胞活性，释放趋化因子，致中性粒细胞和淋巴细胞聚集在肺部，释放一些蛋白酶类物质和氧自由基，广泛破坏肺间质结构；同时，成纤维细胞活化，异常增殖，使胶原和弹性蛋白生成与代谢均异常，引起弥漫性肺纤维化[7]。免疫功能紊乱还能引起的肺组织自身免疫性炎症，如自身抗体引起肺部小血管炎，抗小气道上皮细胞抗体引起的肺组织炎症[8]。
2.2 可能与感染因子有关：曾报道在患者肺组织活检标本中发现EB病毒和CMV的基因组以及检测到HCV，并同时检测到抗Jo-1抗体，提示HCV诱发自身抗体的产生促使PM伴发ILD的可能性。但迄今为止研究者运用原位杂交和PCR的方法尚未发现病毒致迅速进展的ILD的直接损害证据[9]。也有报道DM 或PM患者在治疗过程中，肺对某些药物，如甲氨蝶呤（MTX）、环磷酰胺（CTX）过度敏感所致。
2.3 随着人们对HLA基因与自身免疫性疾病发病相关性研究的深入，HLA 基因在其发病过程中的作用也越来越引起关注。北京协和医院藏松等的研究发现HLA-DQA130501 阳性的DM/PM患者，肺间质纤维性改变者较多（39.1%）。但经过卡方检验，无显著性差异，可能与病例少有关，有待进一步研究[10]。
3 病理特点
美国胸科协会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）一致认为特发性间质性肺炎（IIP）的分型也可以应用于CTD合并ILD中[11]。按照ATS和ERS2002年最新的分类方法，IIP可以分类为：非特异性间质性肺炎（USIP）、普通型间质性肺炎（UIP）、隐源性机化性肺炎（COP）、急性间质性肺炎（AIP）、淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）、脱屑型间质性肺炎（DIP）/呼吸性细支气管炎性间质性肺病（RB-ILD）和弥漫性肺损伤（DAD）。文献[12]中列出了一些CTD多见何种组织病理分型，似乎USIP和UIP在CTD相关的间质性肺疾病中占了很大比例。而Asanuma等[13]对DM合并ILD患者进行了肺活组织病理检查显示为DAD，散在有淋巴样滤泡，在肺泡的表面有轻度巨噬细胞聚集。
4 实验室检查
4.1 肌酶谱：DM/PM患者大多有血清肌酶升高，包括肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、天门冬酸氨基转移酶(AST)等。而许多研究表明伴有ILD的DM/PM血清CK正常或仅轻度升高，而LDH和AST水平，合并ILD的患者水平明显高于未合并ILD患者[14]，Takada等[15]提出CK/AST高是本病预后好的一个先兆。
4.2 抗氨酰基-tRNA合成酶抗体：抗氨酰基-tRNA合成酶抗体是一组DM/PM 特异性的抗体，PM/DM患者中接近25%～35%有抗合成酶抗体，与ILD关系密切，目前发现有13种，其中抗Jo-1抗体最常见且研究较多，伴有ILD的DM/PM 患者抗Jo-1抗体阳性率的高低各家报道不一（50%～80%）。Grau等[16]对一组DM患者的分析显示,伴有ILD的阳性率是75% ,而不伴发ILD的阳性率仅3%。故建议对于Jo-1抗体阳性的DM/PM患者应该做相关检查以便发现有无伴发ILD。
4.3 KL-6：KL-6是一种粘蛋白样的高分子糖蛋白，表达于Ⅱ型肺泡上皮细胞和支气管上皮细胞。KL-6被认为是伴ILD的PM/DM的标志物，常与ILD活动
性相关，动态观察可用来评价治疗效果[17]。Kubo等[18]使用酶联免疫法测定DM/PM血清中KL-6值，也发现KL-6的升高与ILD的发生有关，并且其血清浓度与肺的一氧化碳弥散能力呈负相关。
4.4 ADAM10:ADAM(A disintegrin and metalloprotease)家族是一类具有去整合素域和金属蛋白酶域的Ⅰ型跨膜蛋白，Wallace等[19]发现IIP患者血清中存在着70～90KD肺蛋白抗体，且与肺泡上皮衬里细胞相关。Fujita[10]描述了伴发ILD 的DM/PM患者支气管细胞中有ADAM10的表达。
4.5 血气分析和肺功能检查：伴有ILD的DM/PM患者血气分析可显示，动脉血氧分压(PaO2)降低，但动脉血氧饱和度(SaO2)和动脉血二氧化碳分压（PaCO2)一般在正常范围内，肺功能检查部分患者表现为肺活量减低，一氧化碳弥散功能降低[20，21]。在评价DM/PM合并ILD的进展程度上，肺功能检测是一种简单有效的手段。
4.6 99m锝-二亚甲基三胺五乙酸(99mTc—DTPA)：最近在一些中心也应用99mTc—DTPA的肺清除率来评价ILD的预后。清除过快与预后较差相关。
4.7 血沉(ESR)和C-反应蛋白(CRP)：DM/PM合并ILD者较不合并ILD者ESR和CRP升高更常见[1，14]。提示DM/PM出现ESR和CRP升高显著者，应警惕ILD的存在。
5 影像学改变
胸部X线检查，急性期间质性肺病以气腔异常为主，形成以毛玻璃状、颗粒状、结节状阴影为主；在向纤维化过渡时，以间质病变为主，出现网状、线状阴影；晚期主要是轮状或蜂窝状阴影及肺实质缩小；此外尚有肺门增大、肺门影模糊、肺不张、胸腔积液、胸膜增厚、右心室扩大等表现。胸部高分辨率CT（HRCT）诊断ILD的敏感性优于X线，影像学上呈毛玻璃样外观，常提示炎症状病变；网状、结节状表现提示纤维化；蜂窝状改变往往是终末期改变[22]。不同病理类型ILD的胸部X线影像学上有一定的特点，DAD主要表现为两肺进行性弥漫性毛玻璃影或实变影；UIP主要表现为弥漫性线条状、网状、结节状阴影，以肺基底部和周边部偏多，肺体积缩小，蜂窝肺；NSIP主要表现为毛玻璃影和网状阴影，以肺基底部为主；COP主要表现为两肺斑片状实变阴影[4]。但胸部HRCT 也有它的局限性，有时在胸部HRCT中毛玻璃样变已不是急性期病变。所以，胸部HRCT需要联合肺功能、肺泡灌洗液等检查来对治疗时机进行把握。
6 临床表现
