三甲评审新标准及迎接策略

死亡病历、高费用病历、危重病人、大手术等是 评审的重点 量大、专业性强；检查人员必须熟悉标准和常规、 制度，以及专科知识和技能，才能发现缺陷，提 出相应的整改方案
• 要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的 要求。
C合格档
B良好档
A优秀档
意义
持续改进 A
A档
B
B档
c
C档
持续改进 落实、考核 基本要求
标准条款性质（对应PDCA）
D 不合格
C 合格 B 良好
A 优秀
评审方式表 达结果
有制度且能 有效执行
PD 仅有制度或规 章或流程
P或全无
有监管有检 查结果
持续改进之用。 • 细则项目分类 • 基本条款 适用于所有的三级医院 • 核心条款 必须做好的条款 • 可选项目 需要审批，不能自行决定
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
十六、临床检验管理与持续改进
4．16．1．1．2
能提供24小时急 诊检验服务。
4．16．1．2 实施危急值报告 制度。
【Ｃ】
1．能提供24小时急诊检验服务。 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治 疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出 报告。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
科室做到：各尽其能、各尽其职、 各尽其力、各尽其责。
二、从评审的方法
1、访谈：医院领导、部门负责人、医 院员工、病人及家属等。
交待讲话的方法、技巧、策略 做到统一认识、统一目标、统一方 法、统一技巧
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2、查阅： 1） 制度、指南、规范、操作常规、预案、记录
有经验的员工进行“健全和完善” 2）病历：组织人员检查（自评期间）。
PDCA管理的评审模式
• P——计划，确定方针和目标，活动计划
• D——执行，实地去做，实现计划内容
• C——检查，总结执行结果，注重效果，找
•
出问题
• A——行动，对总结结果进行处理，未解决
•
的进入下一个循环
PDCA管理的评审模式
• 全面质量管理、CQI(特许质量协会) 、PDCA管理 • 探索科学的标准和指标体系 • 借鉴日本、台湾地区评审标准 • 北京地区医院连续9年试点 • 各省市卫生厅局的评价实践 • 卫生部连续5年医院管理年活动 • 国际患者安全目标启动 • 美国单病种过程质量管理指标体系
2、合理配置、工作人员 能级与级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
人员
3、根据医院特点、 人员结构体系、岗位设置
5、在职继续教育 专项技能培训
4、绩效考核制度
全员参与，统一并强化认识
等级评审对医院来说是头等大事。关系
到医院的声誉和生死存亡。
对医院：医院等级评审是对医院综合实力
的全面衡量，借此机会进行全面的自我提 升。
• 注重内涵管理和过程管理 • 运用PDCA管理工具
二.
三级综合医院评审细则 （2011版）框架与特点
1 第一章 坚持医院公益性
2 第二章 医院服务
3
第三章 患者安全
4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进
5 第五章 护理管理与质量持续改进 6 第六章 医院管理 7 第七章 日常统计学评价
• 共7章73节378条 • 用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与
三甲方法及迎评策略
等级医院评审模式
医院等级评审的目标： • 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范
化、系统化、标准化； • 以前的评审方式————运动式的量化评审模式，评审后
原地运动，照旧如旧。 • 现阶段评审方式————质量管理的持续改进模式，质量
管理的螺旋式上升，逐步提高。
PDCA循环
2．急诊检验项目在规定时间内报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．开展急性心肌梗死标志物、凝血功能、D-二聚体和C反应蛋白等指标的测定。
2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 【Ｃ】 1．有危急值报告制度与报告流程。 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有完整的危急值报告登记资料。
项目，或同意不设置的项目。
评审结果表达的方式
A
B
C
D
评审结果 表达的方式
优秀
良好
合格
不合格
达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60%
完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下
有持续改进措 有监管、检查
施落实
结果
能有效执行
有制度、规章、 流程
起点
判定原则
• 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合 “Ｃ-合格”档的要求，
PDCA管理的评审模式
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起 草工作，2011年3月北京地区18家三 级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发 布了【关于印发《三级综合医院评审 标准2011年版》的通知（卫医管发〔 2011〕33号
特点
PDCA管理的评审模式
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
护理管理组织体系
科室管理体系的建立
组织体系
分层级管理
制度
三级、垂直管理
分级管理档案 科室常规、专科、制度
人员知晓情况
科室各种记录，签字等
护理安全管理
意外情况 应急预案 应急管理体系
质量与 安全管理体系
分析改进 医疗风险
防范措施
2、主动报告记录科室不良事件
护理人力资源管理
1、人员管理规定 资质审核
合计
节条
6
31
8
33
10 25 27 163
5
30
11
60
67 342
款核 心
34
4
38
5
26
4
379 27
53
2
107 6 636 48
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的
PDC
有改进措施 落实
PDCA
第一章至第六章评审结果
项目类别
甲等 评审结果 医疗项目
C级
≥90% 48款
B级
≥60% 32款
A级
≥20% 11款
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
核心条 款
评审方式表 达结果
医院等级
甲等医院 护理指标
乙等医院
C级
≥100% 2款
≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%