入院记录
*** 家庭住址 **东关一号楼152号
性别女工作单位无
年龄 45岁入院日期 2015-7-23-9：30
籍贯 *** 病史采取日期 2015-7-23-9：30
婚否已婚病史记录日期 2015-7-23-9：30
民族汉族病史述者患者本人
职业居民可靠程度可靠
主诉：小腹胀痛2月余，加重5天。
现病史：患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，今日来前来我院就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。
既往史：患过敏性鼻炎20余年，春冬季频发；患颈椎病6年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，宫外孕手术2次，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各系统检查无特殊疾病记载。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咯痰、呼吸困难及气喘史，无发热、咯血、盗汗，无与结核病人密切接触史。
循环系统：双下肢无水肿，无心悸、气促、心前区痛，无咯血、发绀、晕厥。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史，无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头晕、乏力，无反复鼻出血、牙龈出血，无皮肤、粘膜反复出
血、瘀点、紫癜史，无化学药物、工业毒物、放射性物质接触史。
分泌系统及代：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿，无
头痛、视力障碍、肌肉震颤。
神经精神系统：偶有头晕，无昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
肌肉骨骼系统：无关节肿大、变形、疼痛、运动障碍，无关节脱位及骨折史。
个人史：生于本地，否认到过地方性疾病流行区及疫区，无冶游史，无烟、
酒等不良嗜好,无重大精神创伤史。
月经婚育史：15岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2015年7月19
日，平素白带多,味腥臭。24岁结婚，丈夫患高血压病3年余，无特殊嗜好。孕4
产2，宫外孕手术2次。
家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病、代性疾病史。
体格检查
T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/70 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等。意识清楚，自由体位，查体合作。
皮肤黏膜：颜色正常，温度略高，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长
及分布正常。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发黑有光泽，分布均匀。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运
动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光
反应良好。
耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，
各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。
舌质淡红，舌无震颤，伸舌居中，舌苔白腻。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不
肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。
胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。
肺脏
视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏
视诊：未见心尖异常搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线侧1.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm）肋间左（cm）
2.0Ⅱ 2.5
2.0Ⅲ 4.0
3.0Ⅳ 6.5
Ⅴ8.5
听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜区心音正常，A2=P2，未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：阴性。
腹部：
视诊：腹部略膨隆，无静脉曲及蠕动波，脐部平坦，耻骨联合上二指有一约5c m×0.5cm旧性手术疤痕。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。下
腹部柔韧，压痛+++，无反跳痛。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～5次/分，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
肛门：
肛门未见肛裂、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢：
脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛，无运动障碍，无杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲；双下肢无水肿；肌力及肌力正常；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系统：
生理反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射存
在。
病理反射：巴彬斯奇征、奥本汉姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征均阴性。脑膜刺激征：颈项强直、凯尼格征、布鲁津斯基征阴性。
妇科检查：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
实验室及特殊检查
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
病历摘要
患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，下腹困坠连及腰骶，5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼明显加重，近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，彩超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”以“急性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。入院查：T：37.9℃
BP100/75mmHg，心肺听诊无异常，下腹柔韧，压痛+++。妇查：阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大充血，有举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
入院诊断：
1、急性盆腔炎；
2、卵巢囊肿（右）
3、阴道炎
4、慢性宫颈炎
医师签名：
首次病程记录
2015-7-23-9：30
患者***，女，45岁，因“小腹胀痛2月余，加重5天”入院，以“1、急性盆腔炎，2、卵巢囊肿”收住我科。患者于入院前2月无明显诱因出现小腹胀痛，阴道不规则流液，流出物呈黄色脓样，量时多时少，下腹困坠连及腰骶，呈间歇性，间断性院外治疗（口服金刚腾胶囊、阿莫西林胶囊，具体用药量及疗程不详）。5天前月经来潮，小腹疼痛难忍，腰骶部胀疼加重，在个体诊所静脉输液5天效
果欠佳，（具体用药及量不详），近3天来自觉发热、浑身不适、乏力、多汗、腹胀，午后加重，阴道流液增多，有臭味，无腹泻、便秘、血便、粘液便等症状，
今日来前来我院就诊，B超提示“1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液”门诊以“急
性盆腔炎，卵巢囊肿”收住入院。整个病程中患者精神较差，食欲欠佳，睡眠尚可，体重无明显增减，大小便正常。
入院查体：T37.9℃ P78次/分 R20次/分 Bp100/75 mmHg 发育正常，营养中等，意识清楚，精神较差,表情痛苦，步入病房，自动体位，
查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，各浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官
端正，面色红润，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜红润，双侧瞳孔等大等圆，对
光反射存在。耳鼻无异常，口唇红润，咽无充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心界不大，心率78
次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，耻骨联合上二指有一约
5cm×0.5cm旧性手术疤痕，肝、脾肋下未触及，下腹压痛+++，反跳痛阴性，未
触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角
无压痛及叩击痛；关节无肿大、变形、疼痛、运动障碍，生理反射存在，病理反
射未引出。
妇科情况：外阴发育正常，阴道粘膜充血，有黄色脓性臭味白带，宫颈肥大
充血，举痛，子宫大小正常，活动度较差，表面光滑，压痛+++，右侧附件近子
宫区可触及约4c m×3cm大小包块，质软，活动好，压痛++，左侧附件触诊不满意。
彩超（2015-07-23）：1、右侧卵巢囊肿2、盆腔积液。
初步诊断：
1、急性盆腔炎；
2、卵巢囊肿（右）
3、阴道炎
4、慢性宫颈炎
诊断依据
1、小腹胀痛2月余，加重5天。