综合医院评审自评报告
（三级综合医院）
医院名称
执业许可证号
医院地址
医院性质
申请等级级等申请时间年月日联系人
联系电话
邮政编码
目录
1、第一部分医院综合管理情况报告
2、第二部分医院基本情况
3、第三部分医院评审所涉及的基本数据
⑴住院患者医疗质量与安全监测指标
⑵单病种质量指标
⑶实施临床路径病种一览表
⑷重症医学（ICU）质量监测指标
⑸医院感染控制质量监测指标
⑹自评结果一览表
⑺自评结果汇总表
第一部分医院综合管理情况报告
（院长汇报终稿）
第二部分医院基本情况
A医院基本情况
A1床位与建筑
A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张（现有实际情况）
A1—2建筑设施
A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿（M2）
A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）
A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿＿（M2）
A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）
A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）
A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）
A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）
A1—2—3每床建筑面积＿＿＿（M2）
A1—2—4病房每床净使用面积＿＿＿（M2）
A2任务
A2—1医疗任务
A2—1—1服务范围
A2—1—1—1医院所在县（市、区）人口数＿＿＿＿＿＿（人）
A2—1—1—2对口支援医院数＿＿＿（所），医院名称为
A2—1—1—3协作医院数＿＿＿（所），医院名称为
A2—1—1—4社区卫生服务（下属/挂钩），社区名称为
A2—1—2病人来源
A2—1—2—1住院病人来源
A2—1—2—1—1统计期内出院总人数＿＿＿＿＿＿人（近一年度统计）A2—1—2—1—1—1来自医院所在区（县）出院病人数＿＿＿＿＿＿人
占出院总人数的＿＿＿＿％
A2—1—2—1—1—2来自本市外出院病人数＿＿＿人
占出院总人数的＿＿＿＿％
A2—1—3就诊病人疾病构成（ICD-10四位亚目，近一年度统计）
A2—1—3—1急诊病人前五位疾病构成（顺位）
A2—1—3—1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2住院病人前五位疾病构成（顺位）
A2—1—3—2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位）
A2—1—3—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4手术病人前五位疾病构成（顺位）
A2—1—3—4—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—1—3—4—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占手术总人数的＿＿＿＿％A2—2教学任务有□无
医科大学附属医院□医科大学教学医院□
A2—2—1研究生人数＿＿＿＿人（目前在院培养总数，下同）
A2—2—1—1博士生人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—1—2硕士生人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—2进修人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—2—1副主任医师、主任医师进修人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—2—2主治医师进修人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—2—3住院医师进修人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—2—4各级技师进修人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—2—5各级护师进修人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—2—6其他职称进修人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—3临床实习人数＿＿＿＿＿＿人（目前在院实习数）
A2—2—3—1本科生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—3—2大专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人
A2—2—3—3中专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人
A2—3科研任务
A2—3—1国家级科研项目＿＿＿项，科研成果项（自申报之日起前三年统计数）
A2—3—2省、部级科研项目＿＿项、科研成果项
A2—3—3地、厅级科研项目＿＿项、科研成果项
A2—4学术论文
A2—4发表学术论文＿＿＿＿篇（自申报之日起前三年统计数）
A2—4—1SCI或国外刊物发表＿＿＿＿篇
A2—4—2全国性刊物（核心期刊）发表＿＿＿＿篇
A2—4—3地方性刊物发表＿＿＿＿篇
A3医院领导
A3—1院级领导班子人数正、副院长＿＿＿人，书记、副书记＿＿＿人
A3—2院长
姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿＿文化程度＿＿＿＿＿
