医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
输血科
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
3.建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
4.制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
（二）相关评价指标：
1.开展成分输血比例≥90％。
2.输血适应症合格率≥90％。
二、临床用血
三、医院感染管理
四、患者安全目标管理
、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
、提高用药安全
、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
、建立临床实验室“危急值”报告制度
、防范与减少患者跌倒事件发生
、防范与减少患者压疮发生
、主动报告医疗安全（不良）事件
、鼓励患者参与医疗安全
五、临床用血管理委员会职责
1.制定各种临床输血治疗用血的原则。
2.评估输血科的统计资料。
3.定期检查临床输血病历，以输血适应症、输血知情同意书、输血前七项
检查，以审核院内不正常用血情况。
4.分析全血和成分用血的使用情况。
5.估算输血科储备血或输血的比例。
6.评估输血反应及输血后感染症。
7.对院内有关输血的医、护、技人员进行教育培训，每年至少一次。
8.协调沟通输血科与各科室间有关输血工作的事宜。
注：输血科作为临床用血管理委员会下设科室，每项职责履行不到位扣10分。
一、规章制度：
1、《中华人民共和国献血法》
2、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》
3、《临床输血技术规范》
4、《临床输血管理实施细则》和考核办法（加入：医院规定的临床医师合
理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定）。
5、输血不良反应处理规范。
6、应急用血院与预案。
7、用血申请流程。
8、用血流程。
9、输血管理流程。
10、采集血标本流程。
11、血液库存量的管理要求。
12、有急救用血的应急协调机制。
13、医院对输血适应症管理规定。
14、医务人员掌握输血适应症相关规定。
15、用血申报登记制度。
16、血液入出库管理制度。
17、血液核对制度。
18、血液储存制度。
19、血液相容性监测制度。
20、输血前的检查核对制度。
21、紧急用血预案（具体保障措施）（A：有紧急用血的应对预案文件；B：有关键设备故障的应急预案）
22、血液储存质量检测规范与信息反馈的制度。
23、血液储存质量监测规范与信息反馈的制度。
24、输血前和输血期间的血液管理制度。
25、使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。
26、控制输血感染的方案。
27、报废血液处理的制度与流程。
28、开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。
29、当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。
30、输血不良反应及其处理预案。
31、有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
32、一旦出现可能为速发型输血反应症状时，临床及时处理患者的规范。
33、输血相容性检测的管理制度与程序。
34、相容性检测试验质量管理制度与程序。
35、建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程。
36、医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
二、科内需要准备记录本：
1、血液出入库的核对领发的登记本
2、储血冰箱有不间断的温度监测记录本。
3、储血冰箱定期消毒记录本。
4、储血冰箱定期细菌监测记录本。
5、血袋保存、销毁记录本。
6、一次性输血耗材无害化处理记录本。
7、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录？
8、用血的申请单、发血单、输血记录格式
三、
1、设立临床输血管理组织（人员组成、职责、活动记录）
2、设立临床输血职能管理部门（有监管记录）
3、组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）
4、输血不良反应处理规范、应急用血院与预案、用血申请流程、用血流程、输血管理流程、采集血标本流程。进行培训与教育，有记录。（培训资料、照片、试卷、成绩）
5、科室开展输血质量管理工作，对存在的问题有改进措施并得到落实。
6、定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意度。（有资料）
7、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。（培训资料、照片、试卷、成绩）
8、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。（有资料）
9、为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（培训资料、照片、试卷、成绩）
10、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（培训资料、照片、试卷、成绩）
6、设置输血科（血库）（独立设置 A级）
（1）工作人员：具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受理论和实践技能的培训和考核，且无影响输血专业职责的疾病或者功能障碍。（C级）；输血科负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作5年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力（B级）。
（2）房屋：远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通。
