院内获得性肺炎的抗菌药物治疗

院内获得性肺炎的抗 菌药物优化治疗
中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学长征医院急救科 陈德昌
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 和 诊断 MDR和PDR治疗策略 和 治疗策略
全身性炎症反应综合征 (SIRS)
机体对不同损伤产生的全身性炎症反应 机体对不同损伤产生的全身性炎症反应
任1条
呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标 呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标
以下指标中符合3个以上 以下指标中符合 个以上 1. 肛温>38°C或<35.5 °C 肛温 ° 或 或左移或血细胞减少(< × 2. 血白细胞增多 血白细胞增多(>10×103 /mm3)或左移或血细胞减少 3×103 /mm3) × 或左移或血细胞减少 3. 气管抽吸物革兰氏染色 淋巴细胞 >10 个/高倍视野 高倍视野 4. 气管抽吸物培养阳性
100 80
耐 药 率 60
46.5
98.4
53 38.6 20.8
(%)
40 20 14.7 0
左氧 沙星 头孢哌酮/ 头孢哌酮 舒巴坦 环丙 沙星
17
头孢 他啶
哌拉西林/ 哌拉西林 他唑巴坦
头孢 吡肟
亚胺 培南
降阶梯治疗
De-Escalation Therapy De起始适当的广谱抗生素 重锤猛击 根据临床疗效和微生物结果再评价 临床和实验室的关系 根据评价结果调整抗感染方案 降级换用窄谱抗生素
发病机理
医护人员
病原体
（媒介包括：医疗器材及设施、 媒介包括：医疗器材及设施、 空气、 污染物等） 空气、水、污染物等）
患者
患者
高危因素
高危因素
与患者相关的高危因素 •男性 男性 •基础肺脏疾病 基础肺脏疾病 • 多系统脏器功 能衰竭
与治疗相关的高危因素 • 插管和机械通气 • 误吸、体位 误吸、 • 肠道营养 • 抗感染治疗 • H2受体拮抗剂和制酸剂
定义
HAP（院内获得性肺炎） （院内获得性肺炎）
– 发生于入院 小时后的肺炎 发生于入院48小时后的肺炎 – 入院时不处于潜伏期
VAP（呼吸机相关性肺炎） （呼吸机相关性肺炎） – 插管 插管48–96h后 后 HCAP（健康护理源性肺炎） 源性肺炎） （健康护理源性肺炎 – 任何患者 – 发病前 发病前90天内曾在急诊病房住院 >2 d 天内曾在急诊病房住院 – 就住于护理院或长期使用医疗设施 – 发病前 发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理 内接受过静脉抗生素、 内接受过静脉抗生素 – 血液透析
* 如果A, B, C三项均符合即诊断为肺炎 如果 三项均符合即诊断为肺炎
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 和 诊断 MDR和PDR治疗策略 和 治疗策略
卫生部全国细菌耐药监测 (Mohnarin) 革兰阴性杆菌耐药情况 2006-2007年度报告 2006-2007年度报告
革兰阴性菌分布
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 和 诊断 MDR和PDR治疗策略 和 治疗策略
早发型和迟发型
早发型：入院 天内发生 预后较好， 天内发生， 早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗 生素敏感细菌引起。 生素敏感细菌引起。 迟发型：入院 天或以后发生 天或以后发生， 迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引 死亡率升高。 发，死亡率升高。
74859株革兰阴性菌分布
其它 11.6%
沙雷 1.0%
大肠 28.0%
铜绿 18.3%
20987株大肠埃希菌对常用抗菌 20987株大肠埃希菌对常用抗菌 药物的耐药率 100
耐 药 率 (%)
80
62.3 63.1 67.2
71.3
60 40 20 0
0.4 6.1 7.6
55.3 56.3
28.8
Sepsis =
Infection+SIRS Infection+SIRS
细菌侵入 临床体征
Septic shock
Severe sepsis + shock
Sepsis + organ dysfunction
SepsisSepsis-induced hypotension:
•SBP<90mmHg •或下降幅度比基础压低40mmHg 或下降幅度比基础压低40mmHg •并排除其他导致低血压的原因
Brooklyn（15家医院） 来自百度文库rooklyn（15家医院） 家医院
• 不动杆菌占 G- 10% –50% 对碳青霉烯类耐药 碳青霉烯类耐药 50% 所有常用抗生素耐药 常用抗生素耐药( –10% 对所有常用抗生素耐药(PDR) 10% )
Susceptibility of Nosocomial Strains of Acinetobacter baumannii
－－－联合氨基糖甙类抗生素与ß内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌 联合氨基糖甙类抗生素与 内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌 联合氨基糖甙类抗生素 内酰胺类抗生素 性肺炎，应考虑短程 短程（ 天 应用氨基糖甙类。 氨基糖甙类 性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。
指南） （2005年ATS指南） 年 指南
100 80
耐 药 率 60
45.8 59.7 48.8 50 54.2
(%)
40
23.4
20 13.4 0
头孢哌酮/ 头孢哌酮 舒巴坦 亚胺 培南 左氧 沙星 哌拉西林/ 哌拉西林 他唑巴坦 头孢 吡肟 头孢 他啶 环丙 沙星
3147株嗜麦芽窄食单胞菌对 3147株嗜麦芽窄食单胞菌对 常用抗菌药物的耐药率
可能肺炎
同前 同前 + BAL或PSB定量培养阳性 或 定量培养阳性 下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均 内血培养均 下呼吸道分泌物病原体和 呈阳性且为同一病原体 胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 剖胸和尸检证明(脓肿或 浸润实变) 剖胸和尸检证明 脓肿或PMN浸润实变 ， 脓肿或 浸润实变 并且组织标本培养细菌> 并且组织标本培养细菌 104cfu/g
不动杆菌 耐药特性
绝大数对头孢菌素耐药(Multi绝大数对头孢菌素耐药(Multi-drug resistant,MDR) 头孢菌素耐药(Multi 碳青霉烯类的耐药率上升 碳青霉烯类的耐药率上升 对现有抗菌药物都耐药(Pan-drug resistant,PDR) resistant,PDR) 对现有抗菌药物都耐药(Pan(Pan
指南） （2005年ATS指南） 年 指南
常见MDR病原体的治 常见MDR病原体的治
铜绿假单胞菌
推荐应用抗生素联合治疗方案
－－－单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐 单药治疗耐药发生率较高。 单药治疗耐药发生率较高 药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。 药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。
泛耐株发生机制
绿脓杆菌
ampC, oprD, gyrA, parC, efflux… 连续性突变 卡巴培南酶 (金属 or OXA) 金属金属 + AAC(6’) 或 APH(3)-VI + gyrA
绿脓杆菌 不动杆菌
TMPco R .嗜麦芽窄食单胞菌 或 磺胺不敏感的病人
内容提要
概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 和 诊断 MDR和PDR治疗策略 和 治疗策略
25 20 15 10 5 0
P. aeruginosa A. baumannii
2000 2001 2002
Year
2003 2004
84
85 86 87
88 89 90
91 92 93
94 95 96
97 98 99
引起HAP/VAP最常见的MDR 引起HAP/VAP最常见的MDR菌 HAP/VAP最常见的MDR菌 —铜绿假单胞菌
常见MDR病原体的治疗 常见MDR病原体的治疗
ESBL(+)肠杆菌 肠杆菌
应避免单独使用第三代头孢菌素。 应避免单独使用第三代头孢菌素。 第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有 第四代头孢菌素头孢吡肟治疗 头孢吡肟治疗 肠杆菌感染仍有 争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言， 争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言， 头孢吡肟的安全性仍未明确。 头孢吡肟的安全性仍未明确。 最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。 最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。
铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性 耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由 于突变而上调 外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗 培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的 耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药 目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388
17
1999年美国肺炎会议 1999年美国肺炎会议 summit)标准 （pneumonia summit)标准
肯定肺炎 新发、 新发、进展或持续肺部浸润 气道内脓性分泌物 + 肺脓肿和针吸活检阳性结果 剖胸和尸检证明(脓肿或 剖胸和尸检证明 脓肿或PMN浸润实变 ， 任1条 浸润实变) 脓肿或 浸润实变 并且组织标本培养细菌>104cfu/g 并且组织标本培养细菌
耐 药 率 60 (%)
40
21.3 25.3 28.8
39.7 29.9 32.3 33.2
20 0
头孢哌酮/ 头孢哌酮 舒巴坦 头孢 吡肟 环丙 沙星 头孢 他啶 哌拉西林/ 哌拉西林 他唑巴坦 亚胺 培南 左氧 沙星
7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌 药物的耐药率
A
B C
胸片显示新发、 胸片显示新发、持久性或进行性浸润 以下指标中符合一个以上 1. BAL标本定量培养阳性（判断：> 104 细菌集落 ） 标本定量培养阳性（ 细菌集落/ml） 标本定量培养阳性 判断： 2. 呼吸道采样前后 小时内所作的血培养阳性 呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性 3. 胸水培养阳性（未放置胸管） 胸水培养阳性（未放置胸管）
损伤可以是感染的,也可是非感染性
SIRS诊断标准 SIRS诊断标准: 诊断标准:
1) T>38℃或<36℃ T>38℃ <36℃ 2) HR>90/分 HR>90/分 3) RR>20次/分或PaCO2<32mmHg RR>20次 分或PaCO2<32mmHg 4) WBC>12000或<4000/mm3, 或未成熟粒细胞>10% WBC>12000或 或未成熟粒细胞>10%
NTUH, 1986-2004 1986-
% 100
80 60 40 20 0
Gentamicin Pip/Taz Aztreonam
Amikacin Ceftazidime Meropenem
TIM cefepime Ciproloxacin
64.3%
1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（ 革兰阴性菌中分离量前 位分别是大肠埃希菌（28.0%）、 位分别是大肠埃希菌 ）、 铜绿假单胞菌（ ）、肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍 ）、肺炎克雷伯菌（ ） 曼不动杆菌（ 曼不动杆菌（10.2%） ）
奇异变形 1.8% 嗜血杆菌 2.9% 嗜麦芽 4.2% 阴沟 5.6% 鲍氏不动 10.2% 肺克 14.1% 产气 1.2% 弗枸 1.1%
亚胺 头孢哌酮 哌拉西林 头孢 氨苄西 头孢 培南 /舒巴坦 /他唑巴 吡肟 林/舒巴 曲松 坦 坦
头孢 呋辛
头孢 唑啉
左氧 沙星
环丙 沙星
10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌 药物的耐药率
100 80
耐 药 率 (%)
60 40
29.5 45.9 40.9 45.4 32 50.3
20
8.6
19.3 15 0.7
哌拉西林/ 亚胺 头孢哌酮 哌拉西林 头孢 培南 /舒巴坦 他唑巴坦 吡肟 舒巴坦 左氧 沙星 环 丙 沙 星 头孢 曲松 氨苄西林/ 氨苄西林 头孢 舒巴坦 呋辛 头孢 唑啉
0
13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌 药物的耐药率
100 80
HAP病原学 HAP病原学
早发 (< 5 days)
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 肠杆菌
中期（ 中期（5-15 days ）
铜绿假单胞菌 不动杆菌 肺克 肠杆菌 MRSA
Incidence of Nosocomial Bacteremia NTUH, 1984-2004
30
Rate/10,000 discharges