卫生监督协管各种表格

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附件1

卫生监督协管信息报告登记表机构名称:

注:1、信息类别:公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)

2、信息内容:注明发现问题(隐患)的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。无违法现象实行零报告。

附件2

卫生监督协管巡查登记表

机构名称:年度

注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医(采供血)开展巡查、填写本表。备注栏填写发现问题后的处理方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)

学校基本摸底登记表

填报单位:单位负责人:填表人:

集中供水单位摸底登记表

填表人:

公共场所摸底登记表

填报单位:单位负责人:填表人:年月日

填表说明:1.单位名称、地址均应填全称。2.许可项目统一规范为:住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。3.量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写,未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表

填报单位:单位负责人:填表人:年月日

非法行医摸底登记表

非法米供血摸底登记表

职业病摸底登记表