临床科室质量与安全指标统计表

临床实验室质量指标
为加强医疗质量管理与控制，完善我国医疗质量管理与控制指标体系，规范医疗机构和医务人员执业行为，保障人民群众身体健康和生命安全，依据卫生部办公厅关于委托制订临床实验室质量管理与控制指标体系函[卫办医政函〔2009〕723号]的精神，卫生部临床检验中心已组织有关专家，根据美国病理学家学会(CAP)的质量探索（Q-Probes）和质量跟踪（Q-Tracks）计划中所制定和监测的质量指标、美国临床和实验室标准化研究院（CLSI）有关文件、我国《医院管理评价指南》（卫医发〔2008〕27号）、《综合医院评价标准》（2009年版）、《患者安全目标》（2010年版）及《医疗机构临床实验室管理办法》（卫医发[2006]73号）中对临床实验室质量和管理的规定要求，并结合我国的基本国情来制定了如下的临床实验室质量管理与控制指标。

按照分析过程的不同阶段，可将制定的临床实验室质量指标分为分析前、分析中和分析后的质量指标。

在各个分析阶段中，又着眼于可能对实验室报告结果有影响的关键步骤将指标再细分。

目前提出的质量指标有分析前20项，分析中11项，分析后29项，共60项。

各阶段具体指标如下：
表1分析前质量指标
表2分析中质量指标
表3分析后质量指标。

临床医疗科室绩效评估表1. 背景临床医疗科室的绩效评估是为了衡量科室的工作质量和效率，帮助管理者和医务人员了解科室的优势和改进的空间。

有效的绩效评估可以促进科室的进步和提高患者的医疗体验。

2. 目的本绩效评估表的目的是收集和分析有关临床医疗科室的数据，从而评估其绩效。

通过评估来确定科室在不同方面的优势和改进的机会，为科室管理和发展提供有价值的信息。

3. 评估指标本绩效评估表将包含以下评估指标：1. 患者满意度：通过患者调查了解患者对医疗服务和护理质量的满意度。

2. 治愈率和康复率：评估科室在治疗疾病和帮助患者康复方面的效果。

3. 治疗效率：评估科室的治疗时间和效果，包括手术时长、药物治疗的效果等。

4. 医疗安全：评估科室的医疗事故发生率和患者感染率，确保医疗过程的安全性。

5. 资源利用效率：评估科室的资源利用效率，包括人力资源、设备资源等。

4. 数据收集和分析本绩效评估表将通过以下方式进行数据收集和分析：1. 患者调查：通过向患者发放调查问卷，了解他们对医疗服务和护理质量的评价和建议。

2. 医疗记录：分析科室的医疗记录，包括手术报告、患者病历等，以评估治愈率和康复率。

3. 数据统计：收集科室的统计数据，如手术时长、药物使用量等，以评估治疗效率和资源利用效率。

4. 医疗报告和事件记录：分析医疗报告和事件记录，以评估医疗安全。

5. 报告和改进根据绩效评估的结果，将生成绩效评估报告，向科室管理者和医务人员汇报评估结果，并提出改进的建议。

管理者和医务人员可以根据报告中的建议来制定改进计划，并定期进行绩效评估，以衡量改进的效果。

6. 结论临床医疗科室绩效评估是提高科室工作质量和效率的重要手段。

本绩效评估表将收集和分析相关数据，并提供有价值的评估结果和改进建议，以促进临床医疗科室的不断发展和进步。

（ 1 月份）科室普外科科主任（签名）填表日期2017 年3 月 1 日报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

（ 2 月份）科室普外科科主任（签名）填表日期2017 年 3 月 1 日报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

（ 3月份）科室普外科科主任（签名）填表日期2017 年4 月 2 日报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

（ 4月份）科室普外科科主任（签名）填表日期2017 年5 月 2 日报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

（ 5月份）科室普外科科主任（签名）填表日期2017 年6 月 2 日报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（ 6月份）科室普外科科主任（签名）填表日期2017 年7 月 2 日报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

手术科室手术质量与安全指标一.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

二。

手术并发症例数 1.压疮发生率与严重程度 2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度 3。

择期手术后并发症发生率 1)。

手术并发症导致的死亡 2）.手术后伤口裂开 3).手术后肺栓塞或深静脉血栓 4）。

手术后出血或血肿5）。

手术后髋关节骨折 6）。

手术后生理与代谢紊乱 7）.手术后呼吸衰竭 8).手术后败血症 4.因用药错误导致患者死亡发生率 5.输血/输液反应发生率 6。

手术过程中异物遗留发生率 7。

医源性气胸发生率四。

术后感染发生率(按手术风险评估表的要求分类）五.围术期预防性抗生素的使用六.单病种过程(核心）质量管理的病种
手术质量评价表科室时间
住院重非计划手术相术后并点再关死亡发症例手术例次手术例数数数例数 1.手术后刀口裂开例数（） 2。

手术后肺栓塞
或深静脉血栓例数（） 3.手术后出血或血肿例数( ）手术后 4。

手术后生理与代谢紊乱例数（）并发症 5。

与专科相关的并发症例数( ）名称分类
（） 6。

其它
（）术后感术后感染染发生
发生率例数切口（ )败血症（ ) 感染发生肺感染（）其它脏器
（ ) 部位
单病种膝、髋关节置换术例数（）质量管冠状动脉旁路移植术例数（）理病种
手术质量评价注：重点手术包括：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、脑血肿清除术、腹腔镜下胆囊切除术、剖宫产手术、子宫切除术、髋、膝关节置换术、心脏瓣膜置换术、恶性肿瘤手术等。

一季度科室管理总结本季度各项指标一. 无医疗纠纷、有效投诉及赔偿较好的落实了危重病人的管理、交班、危急值报告及处理、三级医师查房、病案讨论制度、岗位责任等，门诊工作有序进行。

二．合理用血情况：用血情况相对规范，及时填报了报表问题：1.输血标本的采集未按医院规定执行。

2.输血标本运送与交接未及时签字。

整改措施：1.再次学习医院关于输血标本的采集流程。

2.严格进行输血标本的交接，及时签字。

3.再次学习输血的不良反应汇报流程三.医院感染管理按照医院规定执行，本月无医院感染病例发生，继续落实手卫生制度。

四.合理用药相关指标：1季度科室抗菌药物使用率（%）存在问题：抗生素使用率44.11%，（医院规定为30%），药占比25.7%（医院规定25%）。

本季度药品比例、抗生素使用率等指标均超过医院规定的比例。

整改措施：住院患者危重者多，肺部重症感染多，加上本科室大多数基础疾病为尿毒症、激素使用者，导致抗生素本月超标。

进一步加强抗生素使用管理，严格控制抗生素的适应症、使用频率及使用时间。

四.终末病历质量相关指标主要问题1.终末病历3月归档率、7日归档率低。

2.上级医师查房记录签字不及时，个别存在代签。

3.入院记录、出院记录诊断书写不全，无修正诊断或补充诊断。

4.出院记录无入院诊断，治疗经过无具体用药。

5.有创操作无操作同意书。

6.无医患沟通记录7.首页血型填写错误。

8.病历缺页。

9.无输血同意书，输血前检查不完善。

整改措施：1.再次强调终末病历质量的重要性，严格要求终末病历及时归档，归档前进行严格整理，避免出现签名漏签，同意书丢失，记录不全、缺页等发生。

2.加强对医疗组长负责制的管理，如再次发生相同错误，则扣除医疗组长绩效。

四.病案首页填写相关指标存在问题1.病案首页填写不全。

2.入院、出院诊断仍存在部分不相符。

3.治愈好转率偏低。

4.病案首页打印缺页。

5.危重患者占比低于医院要求。

整改措施1.根据医保办及病案首页填写规定，入院后及时填写相关信息，避免出院后信息登记不全。

科室质量与安全管理指标统计分析表
科室：手术室月份：科主任签名：赵靖序
号指标内容
与同期比
变化趋势
1科室
运行（1）总收入：元；药占比：% ；
（2）手术 84 人次；非计划再次手术例数 0 例；择期手术 43 例；急诊手术 41 例。

（3）危重手术患者抢救例数 0 例；死亡例数 0 例。

（4）急危重手术患者 0 人次，抢救 0 人次，抢救成功率 0 %；
2设备
仪器
管理
消防器材完好率 100% ；目标值：100%
抢救车管理规范率 100% ；目标值：100%
急救、生命支持类物品完好率 100% ；目标值：100%
仪器设备的日常使用维护执行率 100% ；目标值：100%
3医疗
质量
管理
处方合格率 90% 。

医疗安全不良事件（及隐患）发生例数 2 例；上报例数 2 例；
输血 3 人次；输血合格 3 人次；输血合格率： 100 %
输血反应 0 例。

4医院感
染控制
指标
手卫生依从性 98% ：目标值：100%
手卫生洗手正确率 97% ：目标值：100%
5
其他
指标
临床手术医生对本科室服务满意度 88% ：目标值：≥90%
病人对手术室满意度97%；目标值≥95%。

注：
1、此表为科室质量与安全管理指标上报表格，科室质量与安全管理指标数据来源有两种方式：医院
统计部分由信息科公布；科室自行收集统计指标。

2、此表每月5号前科室质控员统计完成，上报质控科。

3、急诊科、ICU、血液透析室、中医康复，将与科室相关质量与安全指标（见附件一），补充于上表中。

普外科外科手术科室质量与安全管理指标统计表集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（1月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（2月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（3月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（4月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（5月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。

重点手术及重点病种目录、部分指标解读和计算公式参见《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》第七章日常统计学评价。

临床手术科室医疗质量与安全管理指标统计分析表（6月份）备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报质控科一份），每月5号前报质控科。

疏勒县人民医院重症医学科质量与安全指标序号指标2014 年度第一季度第二季度第三季度第四季度1 法定传染病报告率 100% 100% 100%2 重大医疗过失行为和医疗事故报率100%; 100% 100% 3药品和医疗器械临床试验、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%；100% 100%4 住院患者自动出院例数15 125 入出院诊断符合率≥ 95%；95.7% 96.3%6 符合重症评估标准的患者≥20% 13.5% 15.4%7 抗菌药物使用强度DDD值小于 40%；40% 40%8 急危重症抢救成功率≥ 80%；97% 95%9 疑难危重病人讨论比例≥ 100%；100% 100%10 住院危重抢救成功率≥ 80%；93.7% 95%11 治愈好转率≥ 90%；97.6% 95%12 医院感染率≤ 8%；0 013 医院感染漏报率≤ 2%；0 014 病历甲级率≥ 90%；92.2% 93.4%15 平均住院日≤ 10 天； 4.57 6.5716 病床使用率≥ 75%；44.6% 30.4%17 病床周转率≥ 65%；10% 32.3%18 急救物品完好率 100%；100% 100%19 医院感染现患率≤ 3%；0 020 已出院患者对医疗服务满意度≥90%；92% 94.5%21 出院患者实际占用总床日 5.7 4.622 住院病人对护理工作满意度≥90%；96% 93.5%23 住院病人基础护理合格率≥90%；91% 93%24 护理人员三基考核合格率100%；95% 96%25 护理文书书写合格率95%；92% 93%26 危重患者抢救例数57 6827 重症监护患者入住、出科符合指征≥80% 67% 45%28 年护理事故发生次数0；0 029 危重症患者护理合格≥ 90%；92% 93%30 病房护理管理质量90 分为合格；100% 100%31 消毒隔离工作质量90 分为合格；92% 94%32 输血 / 输液反应发生率0 033 危重患者抢救例数49 6434 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率≤ 2% 0 035 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防率 6% 100% 100%36 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率≤ 8%；0 037 中心静脉导管相关性血行性感染率≤2%；0 038 留置导尿管相关的泌尿系感染≤ 5%; 0 039 重症患者死亡率≤ 3%； 2.36% 4.34%40 重症患者压疮发生率（ APACHE‖评分）；0 041 人工气道脱出率 0；0 042 抗菌药物使用率≤ 85%；67% 87%43 手卫生依从性≥ 70% 62% 64%44 住院患者死亡例数 2.67% 3.7%45 应急预案与流程医护人员知晓率≥95% 96% 97%46 医护人员设备操作与技能考核合格率＞85% 81% 82%疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量持续改进季度总结控制项目第一季度第二季度第三季度第四季度病床周转次数 4.2 人次9.1 次病床使用率44.6% 30.4%手术前后诊断符合率100% 100%入出院病人诊断符合率93.7% 95%住院病历甲级率92.2% 93.4%住院三天确诊率94.4% 96%治愈好转率96.7% 95.6%传染病漏报率0% 0%医院内感染发生率0 0有创操作合格率91% 94%重症患者死亡率 2.36% 4.36%药费收入占医疗总收入比重24/48 小时重返重症医学科 1.57% 0率重症患者压疮发生率0% 0人工气道脱出率0% 0各种导管管路滑脱与再插率0% 0医疗差错与事故发生率0% 0医疗纠纷发生率0% 0中心静脉导管相关性血性感0% 0染率导尿管相关性泌尿系感染率0% 0呼吸机相关性肺炎发生率0% 0重症患者预防死亡率100% 100%重症患者实际死亡率 2.36% 4.34%呼吸机相关性肺炎预防率100% 100%填表人：阿力甫填表时间： 2014-08-01疏勒县人民医院 2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第一季度）质量目标目标值完成值评价数据来源备注病床周转次数100% 93.6% 未达病案室标病床使用率≥15 次 / 6/ 次/ 年达标病案室年出院病人诊断符合率≥95% 97.3% 达标病案室平均住院日≤10 天 6.2 天达标病案室临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90% 100% 达标质控科危重症抢救成功率≥80% 97% 达标科室统计急救物品完好率100% 100% 达标科室统计院内急会诊到达率≤10 分平均 10 达标科室统计钟分钟治愈好转率≥90% 97.6% 达标病案室疑难病例讨论率100% 100%有创操作安全核查率100% 100% 达标科室统计医疗质量安全事件报100% 100% 达标科室统计告率法定传染病报告率100% 100% 达标科室统计完成政府指定性任务100% 100% 达标医教科药品、医疗器械实验、100% 100% 达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率50% 87% 超标抗生素使用强度40DDD 填表人：阿力甫填表时间：2014-07-31疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第四季度）质量目标目标完成值评价数据来备注值源病床周转次数100%病床使用率≥25 次/年出院病人诊断符合率≥95%平均住院日≤10 天临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90%危重症抢救成功率≥80%急救物品完好率100%院内急会诊到达率≤10 分钟治愈好转率≥90%疑难病例讨论率100%有创操作安全核查率100%医疗质量安全事件报100%告率法定传染病报告率100%完成政府指定性任务100%药品、医疗器械实验、100%麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率0抗生素使用强度0填表人：填表时间：疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第二季度）质量目标目标值完成值评价数据来源备注病床周转次数100% 96% 未达病案室标病床使用率≥12 次/ 年7 次/ 三个达标病案室月出院病人诊断符合率≥95% 96% 达标病案室平均住院日≤10 天7.6 天达标病案室临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90% 100% 达标质控科危重症抢救成功率≥80% 97% 达标病案室急救物品完好率100% 100% 达标科室统计院内急会诊到达率≤10 分钟平均 10 分达标科室统计钟治愈好转率≥90% 95% 达标病案室疑难病例讨论率100%有创操作安全核查率100% 100% 达标科室统计医疗质量安全事件报100% 100% 达标科室统计告率法定传染病报告率100% 100% 达标科室统计完成政府指定性任务100% 100% 达标医教科药品、医疗器械实验、100% 100 达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率57% 67%抗生素使用强度40DDD40DDD填表人：阿力甫填表时间： 2014-08-01疏勒县人民医院2014 年重症医学科医疗质量与安全整体评估表（第三季度）质量目标目标值完成值评价数据来源备注病床周转次数100% 97.2% 未达标病案室病床使用率≥25 次/ 年13 次/ 三个达标病案室月出院病人诊断符合率≥95% 98% 达标病案室平均住院日≤10 天7 天达标病案室临床诊断与病理诊断≥50%符合率病历合格率≥90% 100% 达标医教科危重症抢救成功率≥80% 99.3% 达标科室统计急救物品完好率100% 100% 达标院内急会诊到达率≤10 分钟平均 10 分达标医教科钟治愈好转率≥90% 96.9% 达标病案室疑难病例讨论率100% 100% 达标有创操作安全核查率100% 100% 达标科室统计医疗质量安全事件报100% 100% 达标医教科告率法定传染病报告率100% 100% 达标医教科完成政府指定性任务100% 100% 达标医教科药品、医疗器械实验、100% 1005 达标科室统计麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知单抗菌药物使用率42.7% 达标病房抗生素使用强度42.1% 达标病房填表人：填表时间：疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表2014 年 5 月序号项目例数1 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返02 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返 13 病人使用呼吸机总日数 33.1 其中：使用呼吸机下抬高床头部≥ 30 度的日数 33.2 ICU 呼吸机相关肺炎例数04 病人使用中心静脉置管的总日数04.1 其中：中心静脉置管相关血流感染例数0165病人使用留置导尿管的总日数5.1 其中：留置导尿管相关泌尿系统感染的例数06 危重评估 APACHE‖≥ 15 分患者例数126.1 其中：死亡例数06.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）07 危重评分 APACHE‖<15 分患者例数87.1 其中：死亡例数07.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）08 人工气道脱出例数0填表人：阿力甫填表时间： 2014-08-01疏勒县人民医院重症医学科质量监测指标表2014 年 6 月序号项目例数1 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返02 病人转出 ICU后 24 小时内非预期重返0：3 病人使用呼吸机总日数 23.1 其中：使用呼吸机下抬高床头部≥ 30 度的日数 23.2 ICU 呼吸机相关肺炎例数04 病人使用中心静脉置管的总日数 14.1 其中：中心静脉置管相关血流感染例数 15 病人使用留置导尿管的总日数135.1 其中：留置导尿管相关泌尿系统感染的例数06 危重评估 APACHE‖≥ 15 分患者例数146.1 其中：死亡例数 26.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）07 危重评分 APACHE‖<15 分患者例数127.1 其中：死亡例数07.2 发生压疮例数（进入 ICU 前已发生的除外）08 人工气道脱出例数0填表人：阿力甫填表时间： 2014 年 08 月 01 日。