一、病史摘要：男，40岁。因“双乳房肿块并疼痛2个月入院”。
诊断：良性乳腺增生。在局麻下行双侧乳腺增生切除术。
术后应用头孢曲松钠、奥硝唑、氟罗沙星7天。
请问是否合理？为什么？
该患者有乳腺增生，接受乳房切除手术，该手术切口为1类切口。术前预防用药应在术前0.5-1h给药。术前过早给药会造成术中体内药物浓度不足而构成感染的高危因素；术后再给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，同样难以达到预期的效果。
大量临床资料表明，过度应用抗菌药物会破坏体内微生物的平衡状态，反而可增加耐药菌的感染机会，造成术后感染发生率增加。奖抗菌药物作为保险药物滥用，造成了医疗资源的浪费，甚至引起二重感染和增加药物不良反应等诸多问题。其结果有害无益。
预防性使用抗菌药物的时间应该<48h(术后如无特殊情况，术后再预防时间<24h。有感染高危因素（如糖尿病、高龄）者，可用药至术后48小时；术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72小时。).长时间预防.长时间预防性使用抗菌药物对患者无益有害,可导致药物不良反应和细菌耐药性出现.
1类切口手术部位感染的病原菌以革兰阳性菌为主.喹诺酮类及第三代头孢菌素对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素及青霉素相比并无优势,因此不宜作为1类切口手术预防用药.2类切口手术涉及下消化道及女性生殖器官时,可联用具抗厌氧菌作用的硝基唑类药物.
该患者使用抗菌药物共计7天,属于超时间用药.
建议:1.使用第一代头孢菌素:头孢唑啉钠,更正预防用药时机和时间
2.术后口服：乳块消、乳康片+他莫昔芬.
二、转自医药经济报，2008-12-15，作者：王秋冬
【病例介绍】
患者魏某，男，46岁，某煤矿工人，左小腿骨折。被矿上送到医院治疗，主要是采取骨折固定术，病人平时身体健康，无其他疾病史和过敏史。使用抗菌药物如下：手术当天使用哌拉西林舒巴坦预防感染治疗，连续使用10天，10天后更换为头孢米诺，1次3克，1天2次。
【用药分析】
（1）该患者为闭合性骨折，没有感染因素存在，没有长期使用抗菌药物史，也没有住院史，因此手术当天使用哌拉西林舒巴坦不合理。因为，这种药物是含酶抑制剂，只是用于对哌拉西林耐药的细菌感染，而预防用药不宜使用含酶抑制剂剂，这是用药的误区之一，且在创伤外科比较多见。
（2）该病例连续使用哌拉西林舒巴坦时间偏长，一般的骨折固定术，如果没有感染因素存在，而且创伤较小，手术时间短，选择预防用药，术前、术后、术中即可，没有必要使用10天，此病例预防使用抗菌药物时间偏长。
（3）后期使用头孢米诺1次3克预防感染，剂量偏大，推荐常用剂量为：成人每次1g （效价），1日2次，可随年龄及症状适宜增减；对于败血症、难治性或重症感染症，1日可增至6g（效价），分3～4次给药；儿童按体重计每次20mg（效价）/kg，1日3～4次。严重感染才使用到1.5g~2g，因此预防感染一般使用1g，即可以达到目的。
另外，在创伤外科，一些患者常联合使用抗菌药物，却没有明确的使用指征，存在滥用联合用药的现象；还有一些感染的创伤患者，需要较长时间使用抗菌药物时，但没有进行细菌培养和药敏实验等，都是创伤外科使用抗菌药物的误区，应该引起注意。
三、
误区一：围手术期预防性应用抗生素是为了预防所有可能发生的感染。
正解：围手术期预防性应用抗生素目的在于预防手术部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及脓肿形成），不包括与手术操作没有直接关系的感染。
误区二：所有手术进行前均须预防性应用抗生素。
正解：对于头、颈、躯干或四肢体表手术，乳房中、小手术，不置入人工材料的疝修补术或腹腔镜胆囊切除术等，通常无须预防性应用抗生素。
预防性应用抗生素的适应证
● 无法避免术中污染的胃肠道、呼吸道、女性生殖道大、中手术；
● 患者具有较多感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下（如器官移植）等；
● 感染后果严重的清洁大手术，如开颅手术、心脏及大血管手术、门静脉高压症手术等；
● 使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等；
● 术前已发生污染的手术（如开放伤）。
合理选用预防药物
● 应选择相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的药物。
● 头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素一般不用于预防。
● 由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性较强，喹诺酮类药物在我国的耐药率高，两者均非理想的预防用药。
●对青霉素及头孢菌素过敏者，可用克林霉素单药或与氨曲南联用来替代。
● 在术后频发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病区或医院，可选择性地给予万古霉素。
● 对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。
常见手术的预防用药选择
手术部位抗菌药物选择
颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素
乳房手术
腹外疝手术
周围血管外科手术
一般骨科手术
剖宫产（结扎脐带后给药）
经口咽部黏膜切口的大手术第一代头孢菌素联合甲硝唑
胃十二指肠手术
心脏大血管手术第一、二代头孢菌素
心脏大血管手术
颅脑手术
胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素；头孢曲松
应用人工置入物的骨科
融合术、关节置换术)
妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时联合甲硝唑
阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟，可联合甲硝唑
结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可联合甲硝唑
肝胆系统手术
肝胆系统手术头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴
围手术期预防性应用抗生素的再认知（二）
解放军总医院第一附属医院黎沾良
误区一：患者应于术前1~2日预防性应用抗生素。
正解一：由于术前不存在细菌污染，因此不必在此时用药。提前用药不但无益，反而会增加不良反应或提前筛选出耐药菌株。
误区二：患者术前已预防性应用抗生素，术中无需追加给药。
正解二：追加给药与否应根据手术持续时间及所用抗生素的半衰期而定，外科医师应重视术中按时追加药物，以免导致抗生素预防感染失败。
误区三：在择期手术结束后，患者继续应用抗生素可更有效预防感染。
正解三：细菌污染在术后将不再发生，若无特殊情况，无需持续应用抗生素，至少应在
